肠内营养和误吸风险的问题

7.管道移位 (Malpositioned Tube)

当管道放置不对或管道末梢端（distal tip）移动至食管或喂食道结合点时，反流，咳嗽，或呕吐通常会发生。证实管道放置是否正确的新方法是使用二氧化碳监测装置（CO2 monitoring device）。因此，可以免除x-ray证实的需要（也许这对那些担心x-ray辐射问题的人来说是个不错的方法，但是我们还没试过）。

8.使用注射器胃养和持续胃养 (Bolus vs. Continuous Gastric Feeding)

使用注射器迅速地灌注营养液的方法与低流量持续胃养的方法相比较也许会有较高的。误吸发生的风险（rapid infusion）。虽然还没有确定的研究数据证明，使用注射器胃养的方法会减少食管下扩约肌的收缩压，而增加反流发生的机会。

9.其它风险

a)气管插管
b)机械通气
c)癫痫（seizures）
d)口腔卫生差(poor oral health)
e)不适当的护士与病患的比率

尽管存在诸多的误吸风险，肠内营养对那些不能口腔进食的住院病人仍是最安全和最经济的方法。预防策略的实施是改善安全进行肠内胃养输送的关键因素。

食管下扩约肌不能完全闭合造成的胃反流：

PEG tube 只是通过胃镜放置时从食管经过，它的长度要比鼻饲管短，我再放几张图看看是否可以解释清楚。

PEG 放置后：

胃肠镜在放置PEG时可以通过监视器选择PEG的位置，放置管道。

四．误吸的预防

最后讲一下如何在肠内胃养的过程中做好误吸的预防工作。虽然肠内胃养比肠外营养更安全，相对的负作用要小，但是，肠内胃养不能完全杜绝误吸的发生。那种认为空肠胃养可以杜绝误吸的认识是偏面的。临床上因为空肠管移位到胃里而发生胃反流的情况时有发生，比较好的解决方法是采用G-J tube。而最有效的减少误吸发生的风险就是做好误吸的预防工做

有人可能会说，误吸与呼吸治疗有什么关系吗？为什么搞呼吸的要那么重视误吸的问题？ 其实在临床上有不少病人就是由于误吸而上的呼吸机，又因为误吸而无法撤机，甚致死亡。

误吸是呼吸机管理中一个非常重要的护理工作。它直接关系到病人进行呼吸机撤机的成败。

1.体位/床头的高度 (Head of Bed Elevation)

有证据证明30-45度半卧位可以使返流和潜在的误吸减少到最低程度。

体位是一个对大多数住院病人的即容易又经济的预防误吸的方法 Ibanez, et al 证实当使用鼻饲管胃养，呼吸机上的病人在半卧位（semi-recumbent position）比仰卧位(supine position)有较少的胃食管反流和误吸的发生。

维持半卧位不会引起血流动力学状态的改变。大量事实证明在胃养时要保持床头抬高（半卧位），这样可以明显地减少误吸的风险并且应该毫无例外。

带有床头高度显示的床用来控制病人的体位：

普通病床也可以采用在墙上做一个标记的方法来控制病人的体位：

2.验证胃养管的位置

另一个预防误吸的护理措施就是要频繁的监测喂养管的位置。鼻饲管或口腔胃管通常需要用胶布去固定在病人的鼻子或脸上，而这种喂养管在病人正常的移动时非常容易与胶布脱开，因而使原来在胃里的管道退回到食管内（经常发现固定管道的胶布还在原位，但是，管道在胶布下可以伸缩移动）,这样就会增加反流和误吸的风险。

管道的长度和固定管道的胶布应当在管道胃养时，每四个小时检查一遍。

鼻腔或口腔管道通常使用少于3-4周，只要病人可以口腔进食或通过其它胃养方式（PEG or G-tube…）获得营养，这些管道应该尽可能进快拔除（Remove naso/oro enteric tubes as soon as possible）。