腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南( 2006 版)
中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组
中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组
前言
结肠直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势。结肠直肠癌根治术后5 年生存率徘徊在50%( 直肠癌)至70%( 结肠癌) 。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。
结肠直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结肠直肠癌根治术。腹腔镜结肠直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的 不断熟练, 学习曲线的缩短, 腹腔镜结肠直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异, 而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术; 随着手助( hand-assist) 技术的适当运用, 中转开腹率也得以降低。腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上, 腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则, 包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除; ②肿瘤操作的非接触原则; ③足够的切缘; ④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5 年生存率。
我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式, 但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术( LAR) 和腹会阴联合直肠癌根治术(APR) , 其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除( TME) 可显著降低直肠癌术后局部复发, 提高5 年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME 原则: ①直视下在骶前间隙进行锐性分离; ②保持盆筋膜脏层的完整无损; ③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm 或全系膜, 切除长短至少距肿瘤2 cm。与开腹TME 相比, 腹腔镜TME 具有以下优势: 对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确; 腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切; 超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。
腹腔镜结肠直肠癌根治术是安全可靠的根治结肠直肠癌的手术方式, 但手术者必须具有腹腔镜技术和结肠直肠癌手术经验或经过腹腔镜结肠直肠癌手术培训。
手术适应证和禁忌证
一、适应证
腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发**肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。
二、禁忌证
1. 肿瘤直径>6 cm 和( 或) 与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术( 如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。
2. 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。
手术设备与手术器械
一、常规设备
包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械主要包括气腹针、5～12 mm 套管穿刺针( trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。
二、特殊设备
包括超声刀(Ultracision) 、结扎束高能电刀( LigasureTM血管封闭系统) 、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。
手术方式与种类
一、腹腔镜结肠直肠癌的手术方式
腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直肠手术: 肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成, 技术要求非常高, 手术时间较长, 目前临床应用很少; ②腹腔镜辅助结肠直肠手术: 肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成, 是目前应用最多的手术方式; ③手助腹腔镜结肠直肠手术: 在腹腔镜手术操作过程中, 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。
二、腹腔镜结肠直肠癌的手术种类
腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有: ①腹腔镜右半结肠切除术; ②腹腔镜横结肠切除术; ③腹腔镜左半结肠切除术; ④腹腔镜乙状结肠切除术; ⑤腹腔镜直肠前切除术( LAR) ; ⑥腹腔镜腹会阴联合切除术(APR) 等。
手术基本原则
一、手术切除范围
等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10 cm, 直肠远切端至少2 cm, 连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除; 直肠部位手术遵循TME 原则。
二、无瘤操作原则
先在血管根部结扎动、静脉, 同时清扫淋巴结, 然后分离切除标本。术中操作轻柔, 应用锐性分离, 少用钝性分离, 尽量不直接接触肿瘤, 以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌瘤基础上, 尽可能保留功能( 特别是肛门括约肌功能) 。
三、肿瘤定位
由于腹腔镜手术缺少手的触觉, 某些病灶不易发现, 故术前钡灌肠、CT、术中肠镜定位等检查可帮助定位。
四、中转开腹手术
在腹腔镜手术过程中, 确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者, 或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。
五、注意保护切口
标本取出时应注意保护切口, 防止切口的肿瘤细胞种植。
手术前准备
①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况; ②控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; ③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善病人营养状态;④行必要的肠道准备和阴道准备。
手术后观察与处理
①密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ②维持水电解质酸碱代谢平衡, 给予抗生素防治感染; ③持续胃肠减压至肠道功能恢复, 肛门排气后可给予流质饮食, 逐渐过渡到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗, 根据肿瘤性质制定方案, 给予化疗、放疗和免疫疗法。
手术常见并发症
腹腔镜大肠癌术后并发症除腹腔镜手术特有的并发症( 皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等) 以外, 与开腹手术基本相同。主要有: ①吻合口漏; ②骶前出血; ③肠粘连、肠梗阻; ④切口感染; ⑤排尿障碍和性功能障碍; ⑥排便困难或便频; ⑦人工造口并发症。
|
