腹腔镜胃癌根治性全胃切除术
1. 适用于胃中部癌或胃上、下部癌侵犯中部者、革袋胃。
2. 麻醉及患者体位同上。应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3 cm以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5 cm以上。全胃D2 淋巴结清扫术应常规清扫包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 11d,12a, 14v等站淋巴结。对于胃上部癌可不行12a及14v清扫。对于是否应联合脾脏切除以及清扫第10组淋巴结,不同学者有不同观点。建议可参考以下标准考虑是否行联合脾切除: (1)胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏; (2)胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者原则上应联合脾脏切除或胃后壁癌侵犯浆膜时且肿瘤> 4 cm者; (3)当4sb组或11d组考虑有转移或术中病理显示有转移时应考虑行脾脏切除以及清扫10组淋巴结。
3. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10 mm。
4. 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移及其他脏器情况,确定肠管切除的范围。
5. 淋巴结清扫方法可参考远端胃癌及近端胃癌清扫方法。
6. 以45 mm直线切割缝合器切断十二指肠。
7. 消化道重建方式(腹腔镜下全胃切除后胃肠道重建方式以Roux2en2Y吻合最为常用) :
(1)小切口辅助下食管空肠端侧吻合:以血管吊带捆扎食管,于上腹正中剑突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保护切口。提起食管,距肿瘤上缘3 cm上荷包钳、荷包线后离断,置入25 mm吻合器蘑菇头。距屈氏韧带15 cm处切断,游离远端空肠,自远断端插入吻合器完成食管空肠端侧吻合,
A:游离小肠系膜; B:食管侧侧吻合; C:切断闭合食管及空肠; D: Trocar位置
图3 全腹腔镜下食管空肠侧侧吻合
以45 mm直线切割闭合器关闭空肠断端。距食管空肠吻合口40～60 cm水平完成近远端空肠侧侧吻合。
(2)全腹腔镜下食管空肠侧侧吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎食管。于正前方打开膈肌,于两侧切断膈肌脚,进入后纵隔,并扩大空腔以利吻合。腹腔镜下游离小肠系膜,将游离好的小肠送入扩大了的食管膈肌裂孔。食管牵向左下方,食管右侧及空肠对系膜缘分别戳孔,腹腔镜下通过“c”Trocar置入60 mm切割缝合器,其两脚分别插入食管及空肠,完成食管空肠侧侧吻合,以无损伤抓钳抓持共同开口的前后壁空肠及食管。在该钳上方,腹腔镜下通过“e”Trocar戳孔以2个45 mm切割缝合器切断食管及空肠,完成吻合。食管内注入空气检查吻合口是否存在瘘(图3) 。
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