腹腔镜近端胃癌根治术
1. 适用于胃上部癌。
2. 麻醉及患者体位同远端胃癌根治术。应切除大网膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切缘距肿瘤应在3 cm以上,胃切缘距肿瘤应在5 cm以上。近端胃癌D2 淋巴结清扫术应常规清扫包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 5, 7, 8a, 9, 11p, 11d等站淋巴结。是否应联合脾脏切除以及清扫第10组淋巴结,不同学者有不同观点。建议可参考以下标准考虑是否行联合脾切除: (1)胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏; (2)胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者原则上应联合脾脏切除或胃后壁癌侵犯浆膜时且肿瘤> 4 cm者; (3)当4 sb组或11d组考虑有转移或术中病理检查显示有转移时应考虑行脾脏切除以及清扫10组淋巴结。有不少学者考虑到近端胃切除术后近期生活质量差以及长期的反流性食管炎等诸多问题,主张对胃上部癌行全胃切除术。具体胃切除范围应依手术者个人经验决定。在行全胃切除时,对于胃上部癌不必加行14v及12组淋巴结清扫。
3. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头。左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10 mm。
4. 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况,确定肠管切除的范围。
5. 分离大网膜及胃脾韧带:从结肠中部向脾曲离断大网膜,于根部切断胃网膜左动静脉。患者取左高右低位暴露胃脾韧带,贴近脾门用超声刀切断胃短动脉。至脾上极最后一支胃短动脉处暂停。
6. 清扫7、8a、9、11p方法同上述:清扫7、8a、9、11p组淋巴结后,将胰腺向右下牵拉,在肾前筋膜前的疏松间隙内分离,沿脾动脉表面清扫11d至脾门部,切断最后一支胃短动脉时应适当远离脾脏,否则易导致脾尖缺血或脾上极血管出血。
7. 裸化食管:继续分离至贲门左侧,切断胃前后迷走神经,裸化食管至食管游离度足够吻合。当食管下段受侵时,可采用在后纵隔分离的方法解决,或中转行胸腹联合切口手术。腹腔镜下具体操作方法如下:切断左三角韧带将左肝牵向右侧,在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打开膈肌4～5cm,在膈肌脚的中下部充分切断两侧膈肌脚,注意避免损伤胸膜,将胸膜继续向两侧推开。与肿瘤上方食管置牵引线尽量将食管向下牵引,继续向上充分游离食管至保证足够的切缘。在这种情况下一般建议采用全腹腔镜下吻合,具体办法见后。
8. 清扫第5组淋巴结:沿肝总动脉暴露胃右动脉并切断,裸化幽门上方及胃窦小弯侧至胃角部。
9. 联合脾切除术方法:当行联合脾切除时,助手先抓持脾胃韧带将胰尾及脾脏提起,切断脾结肠韧带;先分离胰体尾后方的疏松间隙,助手将胰尾挑起后切断脾肾韧带充分游离胰体尾及脾脏。清扫完成后上腹部取7～8 cm长切口,放入手辅助器;先将脾脏置于腹腔外,完成脾切除及第10、11d组淋巴结清扫。
10. 吻合方式:近端胃手术后吻合方式种类繁多,应依术者的个人经验而行,以保证安全可靠的吻合。但当存在以下情况时应考虑行全腹腔镜下吻合: (1)患者肥胖或桶状胸胸廓前后径很大时; (2)预计切断平面在膈肌食管裂孔附近或更高时; (3)食管下段存在癌症侵犯时; (4)左肝肥大影响暴露者。另外关于近端胃大部切除后是否行幽门成形术亦可依据个人经验而定。
下面提供2种近端胃切除术后的吻合方法: (1)小切口辅助下胃食管吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎食管,于上腹正中剑突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保护切口。提起食管,距肿瘤上缘3 cm以上置荷包钳,完成荷包缝合后离断食管,将胃提出切口外,距肿瘤5 cm以上横断胃后将其暂时送回腹腔。食管置入25 mm吻合器蘑菇头,于胃前壁作小切口,置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。(2)手助器辅助的全腹腔镜下胃食管吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎食管,将胃向左下方牵拉,切开食管右侧1 /3,腹腔镜下完成食管右半荷包缝合。取上腹正中切口约7 cm,安置手助器,将25 mm吻合器蘑菇头置入腹腔。重建气腹,将蘑菇头置入食管后完成剩余部分荷包缝合,离断食管(图2) 。将胃提出腹腔外切断,前壁开口置入吻合器由后壁穿出。重建气腹,腔镜下完成吻合,关闭胃前壁开口。
A:食管右半荷包缝合; B:吻合器蘑菇头置入食管
图2 手助器辅助的全腹腔镜下胃食管吻合
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