腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。各单位胃癌根治术后5 年生存率有所不同, 多数在20% ～30% ,少数40% ～50%。胃癌根治可选择传统开腹或腹腔镜根治术。腹腔镜胃癌根治术在日本、韩国等国家已得到较为广泛的开展,成为早期胃癌的标准手术方式之一。随着腹腔镜胃癌D2 根治术在技术上的不断成熟,腹腔镜技术在进展期胃癌中的应用已逐步得到更多学者的认可。已有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练,学习曲线的缩短,腹腔镜胃癌根治术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异,甚至低于开腹手术。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。在治疗原则上,腹腔镜胃癌手术同样必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则,包括: (1)强调肿瘤及周围组织的整块切除; (2)肿瘤操作的非接触原则; (3)足够的切缘; (4)彻底的淋巴结清扫。
鉴于我国胃癌患者就诊时绝大多数已处于进展期,早期胃癌的比例仅10%左右。腹腔镜胃癌根治术原则上仍应以D2 根治术为基本清扫范围。缩小手术主要适用于早期胃癌无第2站淋巴结转移者以及行姑息性胃切除者。腹腔镜胃癌根治术较传统手术有以下优势: (1)创伤小、术后恢复快、美观; (2)对患者免疫功能影响小; (3)超声刀的良好凝固作用能减少淋巴结清扫过程中肿瘤细胞自淋巴管的脱落。
腹腔镜胃癌根治术是根治早期胃癌及部分进展期胃癌安全可行的手术方式。但由于腹腔镜胃癌D2 根治术属于高难度的腹腔镜技术,手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的胃癌D2 以上开腹根治术经验。最好具有操作中等难度腹腔镜手术的良好经验,如结直肠癌根治、脾脏切除及良性疾病的胃大部切除术等。
1 手术适应证和禁忌证
1. 1 适应证
(1)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证: ①胃肿瘤浸润深度在T2 以内者; ②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤; ③胃癌的探查及分期; ④晚期胃癌的短路手术; ⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。
(2)可作为临床探索性研究的适应证: ①肿瘤侵及浆膜层,但浆膜受侵面积< 10 cm2 者; ②胃癌伴肝或腹腔转移需姑息性胃切除术者。
1. 2 禁忌证
(1)胃癌伴大面积浆膜层受侵,或肿瘤直径>10 cm,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者。
(2)腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌;全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正者;有严重心、肺、肝、肾疾患,不能耐受手术者。
2 手术方式与种类
手术方式: (1)全腹腔镜胃手术:胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成,技术要求较高,手术时间相对较长,但对于胃上部癌且食管下段受累时,全腔镜下食管胃/空肠吻合比小切口的辅助吻合有优势; ( 2)腹腔镜辅助胃手术:胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式; (3)手助腹腔镜胃手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。
手术种类: (1)腹腔镜远端胃癌根治术; ( 2)腹腔镜近端胃癌根治术; (3)腹腔镜胃癌根治性全胃切除术; (4)腹腔镜胃切除合并邻近脏器切除术。
按胃周淋巴结清扫范围腹腔镜胃癌根治程度主要有: (1)腹腔镜胃癌D1 淋巴结清扫术,清除胃周第1站淋巴结; ( 2)腹腔镜胃癌D1+α/β淋巴结清扫术,清除第1站及第7组或7、8a、9组淋巴结; (3)腹腔镜胃癌D2 根治术,清除胃周第2站淋巴结。原则上前两种清扫范围主要适应于胃淋巴瘤、胃恶性间质瘤等非上皮来源的恶性肿瘤以及早期胃癌病灶局限于黏膜内或胃癌患者因高龄、全身合并其他疾病而不能耐受长时间扩大手术者。对于进展期胃癌以及侵犯黏膜下层的早期胃癌原则上应施行D2 淋巴结清扫术。不同部位胃癌淋巴结清扫范围遵循日本第13版胃癌分期方法。
3 胃癌根治术基本原则
(1)手术切除范围:等同于开腹手术。局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3～4 cm以上,浸润型胃癌距离肿瘤应在5 cm以上。对于食管胃结合部癌,食管切缘距肿瘤应在3 cm以上,可疑时应行冰冻病理切片检查。对于侵犯幽门管的肿瘤,十二指肠切缘距肿瘤应在3 cm以上。应按胃癌分期方法清除足够范围的淋巴结。行D2 根治术时,肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到骨骼化。为了避免多破坏腹腔植物神经,腹腔动脉干下方可不行骨骼化处理,仅清扫其两侧及上方的淋巴结。肠系膜上静脉应显露其前壁。对于胃中上部癌是否行脾脏切除术,可参考以下原则: ①胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏; ②胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者原则上应联合脾脏切除; ③当4 sb组或11d组考虑有转移或术中病理检查显示有转移时应考虑行脾脏切除以及清扫10组淋巴结。
(2)无瘤操作原则:先在血管根部结扎静脉、动脉,同时清扫淋巴结,然后分离,切除标本。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,尽量不直接接触肿瘤,避免淋巴结的破损以引起癌细胞扩散和局部种植。对于浆膜层受侵犯者可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护。
(3)对于早期胃癌患者,具备条件时,可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。
(4)肿瘤定位:由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现。术前钡餐、内镜下注射染料,术中胃镜等可帮助定位。
(5)中转开腹手术:在腹腔镜手术过程中,发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者,应及时中转开腹。
(6)标本取出时应注意保护切口,防止切口肿瘤细胞种植。
(7)术毕腹腔冲洗:术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞,灌洗液可选用蒸馏水、洗必泰及52FU等。设备条件许可时可优先选择术中腹腔热化疗。
4 手术设备与手术器械
(1)常规设备:高清晰度摄像与显示系统,全自动高流量气腹机,冲洗吸引装置,录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械:气腹针、5～12 mm套管穿刺针( Trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹与施夹器、牵开器与腹腔镜拉钩、标本袋、血管吊带、荷包钳等。
(2)特殊设备:超声刀(Ultracision) ,结扎束高能电刀(L igasure TM血管封闭系统) ,双极电凝器,手辅助器,各种型号的肠道切割缝合器、闭合器和圆型吻合器。
5 手术前准备
(1)术前检查应了解腹腔、肝脏等有无远处转移及腹膜后、肠系膜淋巴结情况。
(2)术前应通过CT、超声内镜、钡餐等明确肿瘤分期、部位、范围、有无食管受侵及邻近组织侵犯。
(3)控制可影响手术的有关疾患,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。
(4)纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡,改善患者营养状态。
(5)行必要的洗胃及肠道准备等。
6 手术后观察与处理
(1)密切观察患者生命体征,引流物的性质和量。
(2)维持水电解质酸碱代谢平衡,给予抗生素预防感染。
(3)持续胃肠减压至肠道功能恢复,肛门排气后可给予流质饮食,逐渐发展到低渣、常规饮食。
(4)手术后抗癌综合治疗,根据肿瘤性质制定方案,给予化疗、放疗与免疫疗法。
7 手术后常见并发症
腹腔镜胃癌术后并发症除了腹腔镜手术特有的并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等)以外,与开腹手术基本相同。主要有 1)吻合口漏; (2)十二指肠残端瘘; (3)术后出血;(4)肠粘连、肠梗阻; ( 5 )术后输入、输出袢排空障碍; (6)切口感染; (7)创伤性胰腺炎; (8)胰瘘; (9)膈下积液; ( 10 )术后内疝嵌顿; ( 11 ) 术后倾倒综合征。
附件:手术方法
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