汪谦 彭慧 黄洁夫
［摘要］ 目的 探讨和 分析胆肠吻合术式的选择与疗效。方法 对1990年12月至2000年3月 作者所在医院536例胆道梗阻病例所行的胆肠吻合术进行总结。原发疾病包括结石并胆管狭 窄279例(52%)、晚期壶腹周围癌108例(20%)、肝门部胆管癌96例(17%)和胆总管囊肿53例(12 %)。吻合的方式有：302例(56%)行肝外或肝门部胆管空肠吻合术；222例(42%)采用肝内胆管 空肠吻合术，其中经肝圆韧带径路左侧吻合44例(8%)；经胆囊床右侧吻合27例(5%)，其余采 用肝叶肝段切除断面的胆肠内引流。结果 术后近期和1～9年的随 访表明，不同的病例选用适当的胆肠吻合术式可达到有效解除黄疸的目的。结论 正确的术式选择是有效引流、缓解阻黄的保证。
［关键词］ 胆肠吻合术； 术式选择； 疗效分析； 梗阻 性黄疸
［中图分类号］ R619+.9 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0333-03
Evaluation of therapeutic effects of bilioenterostomy
WANG Qian,PENG Hui,HUANG Jiefu
（The Department of Hepatobilia ry Surgery,First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University of Medical Scie nce,Guangzhou 510080,China）
［Abstract］ Objective To investigate the selection of t he types of anastomosis of bilioenterostomy and evaluate the therapeutic effect s.Methods From 1990 to 2000,536 patients with obstructive j aundice underwent bilioenterostomy in our hospital.The patients included 279 cas es(52%) of hilar strictures with hepatolithiasis,108 cases(20%) of end-stage pe riampullary tumors,96 cases(17%) of proximal cholangiocarcinoma and 53 cases(12% ) of congenital choledochus cyst.The types of anastomosis included extra or hila r hepatic bilioenterostomy in 302 cases(56%),intra-hepatic duct anastomosis wit h different type of hepatectomy in 222 cases(42%),of which 44 cases(8%) were ana stomosed by roud ligament approch,27 cases(5%) through gallbladder fossa.Results The short-term and 1～9 years long-term follow-up indic ated that the jaundice of different patients can be completed relieved by suitab le type of bilioenter ostomy.Conclusions The good therapeutic effects of bilioent erostomy come from the correct selection of the anastomosis methods.
［Key words］ Bilioenterostomy; Therapeutic effects; Obstructive； Jaundice
胆道良性或恶性病变所致梗阻性黄疸，不论何种术式，都是为了能够解除 梗阻，以达到通畅引流的目的。胆肠内引流的方法很多，如何选择引流术式是临床医师颇为 关注 的问题。本文总结我院近10年536例胆肠内引流术病例临床资料，结合近年文献分析如下。
临床资料
1990年12月至2000年3月我院为536例阻塞性黄疸患者进行了不同路径的胆肠内引流术。其 中男性353例，女性183例，年龄9～91岁，平均(53.1±13.4)岁。其原发疾病以复杂的肝内 胆管结石并肝门胆管狭窄(279例，52%)为多见，其次是无法切除的壶腹部周围肿瘤(108例， 20%)，再次是肝门部胆管癌(96例，17%)和先天性胆总管囊肿及Caroli病(53例，12%)。按 手术治疗意义分为两类：①病变切除后的胆道重建，包括胆道肿瘤切除(53例)、胆道炎性狭 窄修复(258例)、胆管囊肿及Caroli病切除(53例)，计364例(68%)；②无法切除病变的姑息 性内引流，计169例(32%)。
本组病例采用的胆肠内引流术方式见表1。为预防术后吻合口狭窄，大部分胆肠内引流术 病例均通过吻合口置放支架管引流。其中以U管为最多，其次为T管或导尿管，以及通过肝面 的Smith管。
表1 本组病人胆肠内引流的术式
手术术式 例数(%)
肝外胆管或肝门部胆管空肠Roux-Y吻合 302(56)
其他多种路径的肝内胆管空肠Roux-Y吻合
1.肝方叶切除、左或右侧肝内胆管整形，
肝内胆管空肠吻合
38(7)
2.左半肝切除，肝内胆管空肠吻合 43(8)
3.左外叶肝切除，肝内胆管空肠吻合 37(7)
4.右侧肝叶、肝段切除，
分别同右前叶和右后叶肝内胆管空肠吻合 33(6)
5.肝圆韧带径路左侧肝内肝管空肠吻合，以及部分病例
一内支架管穿过肿瘤，使左右肝管沟通达到双侧引流 44(8)
切开胆囊经胆囊床行右侧肝内胆管空肠吻合 27(5)
胆管十二指肠吻合术 12(2)
结 果
536例手术治疗的梗阻性黄疸患者，住院期间病死率为2.2%(12/536)。死亡原因分别为肝 肾综合征(4例)、胸腔积液和肺部感染并呼吸功能不全(2例)、肝功能衰竭导致的大量腹水(4 例)、充血性心衰(1例)、不可控制的胆道感染(1例)，死亡前多发展为多器官功能衰竭MSOF 。住院期间并发症的发生率为16.8%(89/536)，与手术相关的并发症如吻合口瘘、膈下脓肿 和消化道或腹腔出血等，通过再手术引流或止血均得以控制，或经保守治疗痊愈。无并发症 发生的病人术后平均住院21 d(9～32 d)。90%病例出院时梗阻性黄疸完全或部分缓解， 腹痛、发热等胆管炎症状得到控制。仅有少数(24例)无法切除的晚期癌肿病例仍有反复的疼 痛，黄疸减轻后再加重，这与原发疾病的发展有关。
复杂肝内结石并肝门胆管狭窄的279例患者，术后进行了12个月至9年的长期随访，结 果表明，82%以上的病人经胆肠吻合后获得了满意的疗效，表现在随访期间无症状、无胆管 炎发作、无腹部隐痛、勿须药物治疗，生活质量满意；18%病人术后疗效欠佳，胆肠引流不 畅，1年数次反复胆管炎发作，需住院药物治疗，残余结石、再生结石或胆管再狭窄是疗效 不佳的主要原因。
讨 论
一、胆肠内引流术的适应证与原则
结合本组536例病例资料，我们认为，胆肠内引流的适应证可分为绝对和相对两大类。前 者为肝外胆管大段缺失，Oddi括约肌结构与功能丧失；后者 主要为肝内胆管结石或伴有狭窄，以及胆管下段梗阻的姑息性减黄手术。针对具体患者的情 况，必须严格掌握手术指征，并注意遵循以下基本原则：①保证吻合口足够大以确保引流通 畅，部分病例需放置支架管；②确认吻合口以上胆管无狭窄或梗阻；③胆流尽量符合 生理状况；④建立必要的抗返流装置。此外，对于胆石性狭窄病例，我们还遵循尽可能取尽 结石，消除感染病灶的原则［1］。
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