安大立 李志霞 龚家镇
［摘要］ 目的 总结直 肠癌根治术后应用引流的体会。方法 回顾性研究自1996年5月至20 00年5月行直肠癌根治术的87例病例。结果 腹会阴联合切除术(APR )40例，术后会阴切口一期愈合37例(92.5%)、感染3例(7.5%)、出血1例、肠梗阻1例；低位 前切除术(LAR)47例，术后盆腔感染1例、吻合口漏1例。结论 直肠 癌根治术后引流的应用是减少局部并发症的有效措施
［关键词］ 直肠肿瘤； 引流
［中图分类号］ R735.3+3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0336-02
The use of drainage after radical resection for rectal carcinoma
AN Dali,LI Zhixia,GONG Jiazhen
（Department of General Surgery,Affili ated Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730，China）
［Abstract］ Objective To summarize the experience of th e use of drainage after radical resection for rectal carcinoma.Methods 87 cases of patients who underwent radical resection for rectal car cinoma from May 1996 to May 2000 were reviwed retrospectively.Results Among 40 cases who underwent abdominoperineal resection(APR),perineal wounds were healed at one stage in 37 case,perineal wound infections occurred i n 3 case,bleeding in one case and bowel obstruction in one case.among the other 47 cases who underwent low anterio r resection(LAR),intrapelvic infection occurred in one case,anastomosis leakage occurred in one case.Conclusions The use of drainage a fter radical resection for rectal carcinoma is a very important method to reduce the occurrence of local complications.
［Key words］ Rectal neoplasm; Drainage
直肠癌根治术手术创伤大，直肠内细菌量大、种类多、毒力强，术后局部 残留死腔易发生感染，因此局部引流至关重要。本文结合我院直肠癌根治术后的引流情况进 行论述。
临床资料
一、一般资料 我院自1996年5月至2000年5月因直肠癌行根治性切除术87例，男性54例， 女性33例，平均年龄61岁。
二、手术方式 腹会阴联合切除术(abdominoper-ineal resection,APR)40例，其中 1例有肝转移者同时行左半肝切除术；低位前切除术(low anterior resection,LAR)47例， 其中使用吻合器吻合36例，手法吻合11例。
三、病理 腺癌71例(高分化23例，中分化44例，低分化4例)，粘液腺癌13例，黑色素瘤1 例，家族性息肉病恶变2例。
四、分期 根据1978年我国大肠癌会议对Dukes分期的修订方案，A1期1例，A2期28例 ，B期29例，C1期23例，C2期5例，D期1例。
五、引流管的使用 引流管选用橡胶蕈状导尿管，其前端剪成纺锤形，并剪2～3个侧孔。 AP R手术均于骶前放置引流管，经会阴部切口旁引出，缝合固定于皮肤，术后3～7 d引流量少 于10 ml后拔除。LAR均于腹膜腔外吻合口周围最低位置放置引流管，经肛旁引出，术后5～7 d后无吻合口漏表现再拔除。术后经引流管局部灌洗2例(APR及LAR各1例)，方法为庆大霉素 16万 U、甲硝唑1 g稀释成50 ml经引流管注入，夹管1 h后开放，各2次。
六、结果 40例APR会阴创口一期愈合37例(92.5%)，感染3例(7.5%)，出血1例，肠梗阻1 例。47例LAR术后盆腔感染1例，吻合口漏1例。
讨 论
一、关于APR手术的引流问题
APR手术后骶前残留死腔大，易积血积液造成会阴部切口感染，因此术中避免污染，消灭 骶前死腔，术后充分引流是避免切口感染的关键。
带蒂大网膜骶前填塞可缩小骶前残腔，同时大网膜有丰富的血管和淋巴管，有吸收渗液和 抗感染能力，有利于会阴部切口的愈合。范西红［1］报告44例APR术中采用带蒂大网 膜骶前填塞，会阴切口愈合情况，男性病人明显优于对照组(P＜0.005)。作者认为，AP R术后男性病人骶前空虚，女性病人有子宫充填骶前残腔，因此，男性病人APR术中可行带蒂 大网膜骶前填塞，而女性病人不行子宫切除者不必填塞。
带蒂大网膜骶前填塞虽然有利于会阴切口的愈合，但在局部复发时，大网膜有可能为癌细 胞肝转移提供“桥梁”作用。葛自新?［2］对14例APR行带蒂大网膜骶前填塞，随访 7年，提示带蒂大网膜骶前填塞不增加肝转移，其原因可能与大网膜本身为一免疫器官有关 。
用纱布填塞骶前残腔，从理论上避免了大网膜可能对癌细胞肝转移所起的“桥梁”作 用。Delalande［3］对45例术中止血不满意或有明显污染的病人，21例一期缝合 会阴切口，骶前置引流管，24例不缝合会阴切口，骶前填塞纱布，术后每日用1%～1.5%双氧 水润湿纱布，6 d拔除，残腔用洗必泰灌洗。结果填塞组会阴切口并发症少，但切口愈合慢 。
对于APR术中止血满意且无明显污染的病例，经会阴部引流管负压吸引可促进切口愈合 ［4］。
为使APR术后骶前残腔内的积血、积液和坏死组织等充分引流，左学鑫［5］采用创 口冲洗的方法收到良好效果。方法为骶前残腔内放置乳胶管及导尿管各1根，经会阴部切口 中后部引出，术后每日经导尿管注入生理盐水200 ml冲洗创口1次，并注入丝裂霉素2 mg、卡那霉素0.5 g。结果全组26例会阴部切口全部一期愈合。
有作者认为，术中不缝合盆底腹膜，使肠管填充骶前空腔消灭死腔，术后24 h 持续注入生理盐水灌洗，可防止血凝块的产生，因此切口一期愈合率高，感染率低［6 ］。但此种方法采用尚少。
APR术后切口一期愈合可使术后放化疗如期进行，而切口感染可能会推迟或阻碍放化疗的 进行，进而增加复发率，降低生存率。本组APR 40例，采用骶前引流，会阴切口一期愈合率 92.5%。我们体会为避免APR术后切口感染，应采取综合治疗的方案：(1)术前充分的肠道 准备，包括进流食、肠道泻剂和口服抗生素，可减少肠腔内粪便细菌含量，减轻术中对切口 的 污染；(2)术前30 min静脉注射高效广谱抗生素(本组首选头孢三嗪2 g或头孢拉定2 g，过敏 者选用氧氟沙星200 mg，一次静脉滴注)，可使术中切口渗液中含有高浓度抗生素，杀灭切 口沾染的细菌，防止细菌在切口内定植；(3)术中尽量避免污染，如果污染明显，应用大量 生 理盐水冲洗，通常需要4～6 L，冲洗后可用庆大霉素+甲硝唑稀释后浸泡创口；(4)术中仔细 彻底止血；(5)引流管应置于残腔最低位。对于是否使用灌洗、吸引等方法应视具体情况而 定。如果术后切口引流为淡粉色清亮液体，量逐渐减少，病人无感染征象，单纯引流即可。 如果引流混浊，有血性液或血块，可采用经引流管冲洗注入抗生素的方法。本组有1例APR 术后引流液混浊，采用此法使切口痊愈。
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