全卓勇 邵永胜 刘文 张应天
【摘要】 目的 分析胆囊切除术胆总管探查阴性病例的处理方法。方法 回顾性分析552例良性病胆囊切除术连续病例。结果 胆总管探查380例中151例探查阴性,其中31例胆总管Ⅰ期缝合,120例置T管引流。结论 胆总管探查阴性病例在术中胆道镜仔细检查的条件下,胆总管探查切口Ⅰ期缝合是安全的。
【关键词】 胆囊切除术 胆总管探查 胆道镜检
良性病胆囊切除同时行胆总管探查是胆道外科最常见的术式之一,但有一部分病例胆总管探查阴性。本文旨在探讨良性病胆囊切除术胆总管探查阴性病例的原因,以及此类病例的处理方法。
临床资料
本组552例,男182例,女370例，年龄17～81岁,平均54.6岁。均系急、慢性胆囊炎作胆囊切除术。其中380例行胆总管探查,探查指征及结果见表1。
表1 胆总管探查指征和结果
首要指征 总数(例) 阴性数(例) 阴性率(%)
胆囊细小颗粒结石 73 53 72.7
黄疸及黄疸史 254 98 38.6
胆总管扩张 53 0 0.0
胆总管探查380例,结果阳性229例,阴性151例。380例中术中作胆道镜检328例,结果阳性182例,阴性146例。另52例因胆道镜未准备未作术中胆道镜,仅作传统胆总管探查,结果阳性47例,阴性5例。
552例中坏疽性胆囊炎72例,其中因黄疸行胆总管探查50例(69.7%),胆总管探查阴性43例(87%)。
本组552例术前皆测定血一分钟胆红素、总胆红素、碱性磷酸酶、凝血酶原时间。其中探查的380例结果见表2。
表2 胆总管探查病例化验结果
一分钟胆红素均值
(μmol/L)
总胆红素均值
(μmol/L) 碱性磷酸酶均值
(u/L) 凝血酶原时间均值
(秒)
阴性(151例) 26.42±16.15 56.35±31.82 102±49 12.3±1.7
阳性(229例) 105.98±82.26 164.50±112.27 273±133 15.2±2.98
胆总管切口处理方式见表3。胆总管切口Ⅰ期缝合病例均行术中胆道镜检查。胆总管切口用5-0 Dexon线单层连续缝合。
表3 胆总管切口处理方式(例)
探查结果 T管引流 胆肠吻合 单纯T管引流 Ⅰ期缝合 合计
Oddis成形 减压取石
阳性 61 138 30 229
阴性 120 31 151
胆总管Ⅰ期缝合31例,无一例术后并发症,顺利出院。T管引流120例中作术中胆道镜的115例,术后T管造影皆为阴性,拔出T管后痊愈出院;未作术中胆道镜,仅用探子、取石匙探查结果阴性5例,术后T管造影,3例阴性,另2例胆道残余结石,经T管窦道取石成功出院。
讨 论
一、胆囊良性疾病术前可发生高胆红素血症而术中探查胆总管正常的概念最初由Lester提出,最近Steve等［1］对1746例初次胆囊切除术连续病例前瞻性分析发现:(1)1/3伴黄疸的良性胆囊疾病患者胆总管正常。(2)血总胆红素水平在34～86 μmol/L之间的病例90%胆总管正常,血总胆红素水平＞86 μmol/L的病例80%胆总管探查有阳性结果。本组因黄疸行胆总管探查的254例胆总管正常的病例38.6%(98/254)；151例探查结果阴性病例中95%(144/151)病例血总胆红素水平34～86 μmol/L之间,本组229例探查结果阳性病例89%(204/229)血总胆红素＞86 μmol/L。
胆囊良性病出现黄疸或有黄疸史的原因，多数作者认为与近期胆囊结石排出通过Vater壶腹引起短暂胆道梗阻有关［1，2］。本组仅有胆囊细小颗粒结石探查胆总管时,阴性率高达72.7%(53/73),即使有黄疸或黄疸史病例73.2%(181/254)同时存在胆囊细小颗粒结石,其胆总管阴性率仍有1/3。本文资料表明胆囊坏疽也是胆总管探查正常的良性胆囊病黄疸探查的原因。本组72例坏疽性胆囊中伴黄疸50例(69.7%),胆总管探查阴性43例(87.0%)。这可能与胆囊壁坏疽、胆汁进入腹腔、腹膜吸收引起一过性高胆红素血症有关。
据Steve［1］报告，血总胆红素在34～86 μmol/L病例仅9%探查有胆总管阳性,而血总胆红素＞86 μmol/L病例85%有胆总管阳性。本组病例血总胆红素34～86 μmol/L病例仅5%有胆总管阳性。本组探查结果阴性病例一分钟胆红素均值26.42±16.15 μmol/L,明显低于探查结果阳性病例105.98±82.26 μmol/L(P＜0.05);总胆红素均值56.35±31.82 μmol/L,明显低于探查结果阳性164.50±112.27 μmol/L(P＜0.05);碱性磷酸酶均值102±49 u/L,明显低于探查结果阳性病例273±132 u/L(P＜0.05);凝血酶原时间均值12.3±1.7秒,明显低于探查结果阳性病例15.2±2.98秒(P＜0.05)。可见血胆红素、碱性磷酸酶、凝血酶原时间值升高范围与胆总管探查结果的阳性率上升有关。
二、胆总管探查术后留置T管是沿用的传统方法。过去胆总管探查术未使用胆道镜检,单纯依靠探子、取石钳等金属器械凭手感反复检查,导致胆管壁有不同程度损伤水肿,术中造影又因设备、防护不易妥善解决,且造影仍有假阳性和假阴性结果存在,而未能普遍施行。我们在胆总管切开后首先用胆道镜检查,不盲目用金属器械作反复检查,否则都造成胆管壁尤其是Vater壶腹部充血水肿,这样就可以把人为的机械性损伤引起CBD壁充血和急性胆囊炎伴有胆管炎引起的CBD粘膜充血水肿得以区分。显然,如果胆道镜检既无结石,又无急性胆管炎表现,也无壶腹部狭窄,胆道镜顺利进入十二指肠,此种病例留置T管是不合理的,对此我们缝合CBD切口。因此,在术中常规首先用胆道镜检条件下,否定有胆管内感染、结石和良性狭窄存在时,探查切口Ⅰ期缝合应列为常规。本组31例胆总管探查切口Ⅰ期缝合病例效果满意。毫无疑问,没有用术中胆道镜检查的胆总管探查是不完全的。术中胆道镜检查避免了盲目、反复多次金属器械任凭手感探查的陈旧方法。实际上,在Vater壶腹部隐匿的附壁细小结石是无法用手感触知的。胆总管探查中胆道镜应用是Ⅰ期缝合胆总管探查切口的基础。显而易见,胆汁混浊、胆总管内壁充血、水肿或红黄相间粘膜纹为急或慢性感染病征或有乳头良性狭窄等粘膜损害皆不宜缝合胆总管。应该注意的是,如果首先用金属器械盲目探查后也可以引起创伤性充血、水肿,镜检时难与轻症感染引起炎症相区别。胆道镜进入临床已几十年,但是大多数医院多用于术后经T管窦道取石,而在手术中未常规使用是一个原则性错误。
作者单位:430015 武汉市第六医院
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