王玉锦 王体芬 刘乾俊
【摘要】 目的 探讨一种治疗恶性梗阻性黄疸的手术方法。方法 选择16例不能手术切除的恶性梗阻性黄疸病人在腹腔镜下行胆管内置管胆—肠架桥内引流。结果 16例中12例4周后胆红素基本恢复正常,伤口疼痛轻,并发症少,恢复快。结论 此方法创伤小,并发症少,操作简单,引流可靠有效,是晚期恶性梗阻性黄疸较好的引流方法。
【关键词】 梗阻性黄疸 肿瘤 手术 腹腔镜
The palliative operation for malignant obstructive jaundice with laparoscope
WANG Yu jing,WANG Tifen,LIU Qianjun
Department of hepato-bile-surgery,the Second People's Hospital of Neijiang City,Sichuan Province,Neijiang 641100
【Abstract】 Objective To investigate on surgical method to treat malignant obstructive jaundice.Method This paper presents 16 patients with inoperable malignant obstructive jaundice treated by internal drainage with stalling duct into biliary duct to form bridge-shape cholangio-jejunostomy.Result After 4 weeks,12 of 16 patients recovered quickly,and the bilirubin restored to normal lever,the wound pain reduced,the complication decreased.Conclusion This method had less wound and complication,the operative technique was simple and the drainage method was safe and effective,which was one better drainage method in patients with late malignant obstructive jaundice.
【Key words】 Obstructive jaundice Tumor Operation Laparoscope
对伴有黄疸的不能切除的恶性肿瘤,解除梗阻是目前延长生命最有效的方法。我们从1997年4月以来,对16例恶性梗阻性黄疸在电视腹腔镜下行胆管内置管姑息性胆—肠架桥内引流术,取得良好效果,现报道如下。
材料与方法
一、一般资料:全组16例,男性10例,女性6例,年龄40～78岁。并存心肺疾病6例,血清总胆红素在180 μmol/L以上,结合胆红素在80 μmol/L以上。其中肝门部胆管癌5例,胆囊癌侵犯肝门部2例,壶腹周围癌9例。发现黄疸至手术时间15～95天,Child分级A级8例,B级6例,C级2例。
二、应用材料:在80℃水温下将6.5 F血管导管变直;将12～20 F硅胶导管剪成30～40 cm长,预先在两侧剪有侧孔;泥鳅导丝;7号套管肝穿针;ZT或OB医用粘胶。
三、方法:建立气腹,经脐上置入窥镜,视术中要求,再另戳3孔(左腹直肌外侧缘与肋缘交界处或剑突下3 cm,右锁骨中线肋缘下及脐平面各1孔),用腹腔镜探查腹腔,结合术前检查情况,确定不宜手术切除者,选择行胆—肠架桥引流术。壶腹部梗阻者,可经右侧脐平面置入10 mm扇形拉钩,将肝方叶推向上方,解剖肿瘤上段。在胆囊管与肝总管汇合处,肝外胆管前壁有一相对无血管区,在此区切开一小口,以恰能置入12～20 F胶管为度。如有溢漏可缝合。对梗阻已达胆总管上段者,在距肝门最近处腹壁戳2 mm小孔,用7号肝穿针穿刺确定扩张肝外胆管后,置入PTCD导管入胆管内,拔除穿刺针。经导管将泥鳅导丝置入肝内,再拔除PTCD导管,沿导丝置入6.5 F血管导管入肝内。肝门部肿瘤,可将切断肝圆韧带牵向右上方,在其左侧0.5～1 cm,距左外叶下缘4～5 cm处,稍斜向肝门部负压穿刺。亦可经胆囊穿刺右肝前支扩张胆管。如穿入门静脉,退出后用纱条压迫止血。找到扩张肝内胆管后,尽量将导管置入右或左肝内。在导管置入处用ZT或OB粘胶连同大网膜一起粘附在胆管壁上,以防漏胆。将导管用丝线固定在肝圆韧带上,经横结肠系膜戳孔将导管引至横结肠系膜下腹腔,在距屈氏韧带约15 cm处,置入空肠上段,并将导管在空肠浆膜内埋植3～4 cm,再用粘胶将此处固定在横结肠系膜后方。如全身情况差,可将导管引出腹腔,待3～4周一般情况明显好转后,再于Ⅱ期将导管置入空肠。在肝下放置一根引流胶管后结束。本组16例中,Ⅰ期架桥12例,Ⅱ期架桥4例。Ⅰ期肝外胆管架桥内引流9例,肝内胆管架桥内引流3例。
结 果
手术时间60～110分钟,平均85分钟。本组12例引流后1周血清总胆红素明显下降,4周后基本恢复正常。未出现手术所致的漏胆、出血、肝肾功能衰竭及感染等并发症。经左肝管向右肝管置管成功3例。术后伤口疼痛轻,24小时后可开始进流质饮食,2～4天肛门排气后开始适当活动。术后除1例胆囊癌肝转移伴肝功能进行性衰竭生存2周和2例肝门部肿瘤退黄不彻底,生存1个月外,其余全部随访3～15个月,其中存活3～6个月3例,6～12个月7例,12个月以上3例,1例壶腹部癌手术后4周行胰十二指肠切除,术后随访15个月仍存活。全组无因导管所致的不良反应及黄疸复发现象。
讨 论
对恶性梗阻性黄疸,如不作任何处理,患者通常并不是死于肿瘤本身,而是死于出血、肝功能衰竭等严重并发症。如肿瘤无法切除,怎样选择一种简单、有效、创伤小、并发症少的解除黄疸的方法,是临床上常见的难题。介入性治疗短期能有效缓解黄疸,但并发症多,导管和支架易脱落、阻塞,远期疗效不佳。开腹旁路手术创伤大,不少患者常死于术后并发症或因身体情况较差而放弃手术。林擎天等［1］介绍的胆—肠架桥内引流手术,虽然操作相对简单,但仍创伤大,且并未明显减少并发症。Parks［2］认为对年老、体弱的晚期恶性肿瘤患者,预计生存期在3～4个月者,应放弃外科旁路手术。临床实践证明,在腹腔镜下手术,因创伤小,对机体的免疫影响小,并发症少［3］,器官代偿负荷轻。对部分不能承受开腹手术的患者,在腹腔镜下手术却可能顺利恢复。本组60岁以上9例,Child分级B级以下8例,除3例减黄不彻底,死于肝功能衰竭外,其他患者均顺利恢复,其中1例获Ⅱ期切除机会。全组11例(69%)生存6个月以上,远期疗效较好。
此方法具有创伤小、痛苦轻、生理影响小、并发症少、适应证较广、远期疗效较好等优点。对具有腹腔镜技术及血管插管技术的操作者,本方法简单、安全,容易掌握。另外,体外不留置导管,给患者生活带来方便,对患者精神亦起到了一定的安慰作用。故此术是一种姑息性手术治疗恶性梗阻性黄疸较好的方法。
作者单位:641100 四川省内江市第二人民医院肝胆外科
参考文献
［1］林擎天,王洪.恶性梗阻性黄胆的姑息性手术治疗.肝胆胰外科杂志,1996,8(2)∶61
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