赵路保 马攀峰 刘献武 邢保娥 朱自钦 赵慧芳
【摘要】 目的 减少和预防吻合口狭窄。方法 对1422例食管癌、贲门癌施术,吻合口行全层宽边不等距深浅交替吻合,然后将吻合口前壁中点浆肌层向下牵拉1.5 cm形成V型包埋,进行追踪观察。结果 全部病例随访3～6个月,行X线钡餐透视吻合口直径均大于1cm,无一例狭窄,病人生活质量提高。结论 本方法简单,效果好,能防止吻合口狭窄,值得进一步探讨。
【关键词】 食管贲门癌 V型包埋
自1989年3月至1998年12月对1422例手术切除的食管、贲门癌行食管胃吻合口全层宽边不等距深浅交替吻合,并进行V型包埋,术后随访3～6个月,观察吻合口直径,现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
观察组1422例,男908例,女514例。年龄＜40岁131例,40～60岁1064例,＞60岁227例。病程＜1个月210例,2～3个月655例,4～6个月470例,＞7个月87例。部位:食管上段59例,中段572例,下段422例,贲门癌369例。肿瘤侵犯食管长度＜3 cm 237例,3～5 cm 654例,＞5 cm 141例。淋巴结转移:胃左动脉周围淋巴结肿大320例,气管分叉处淋巴结肿大210例。TNM分期:Ⅰ期172例,Ⅱa期427例,Ⅱb期550例,Ⅲ期273例。病理分型:鳞癌1043例,腺癌352例,其他类型16例。所有病人均行食管X线钡餐造影,部分病例行食管纤维镜检查,术前病理检查确诊。
对照组为1988年1月～1989年2月我院手术病人共247例,均行全层宽边不等距吻合,“围脖”包埋或不包埋,性别、年龄、TNM分期与对照组无显著差异。
二、手术方法
绝大多数由左后外侧切口进胸,少数行右胸、颈部、上腹三切口术式。进胸后常规游离食管、胃,清扫周围淋巴组织。食管癌于贲门处切断食管,缝闭胃贲门断端。贲门癌于距肿瘤外缘5 cm以上切除胃,缝闭胃小弯侧,大弯侧选择吻合口。距病变5～10cm切断食管,粘膜层多保留0.2 cm,以免回缩。于胃底最高处切一与食管直径相仿小口,长约2～3 cm,浆膜层结扎止血,吻合口后壁常悬吊3针。缝合两边针时将食管、胃及周围组织一起缝合,以降低吻合口中张力,两边针的丝线作为标志线暂不剪断,胃吻合口略低于食管吻合口0.2 cm,避免食管粘膜撕裂,吻合口粘膜两端边缘准确、整齐对合,吻合口行深浅交替全层吻合,间距在0.5 cm,深度为0.5 cm,然后在各针距间补加缝合一针深度为0.2 cm,确保粘膜层良好对合,不必顾虑缝合全层。前壁缝合时注意勿缝及对侧组织,吻合完毕后剪前壁吻 合口缝线时,要保留两侧转移针两根缝线作牵引线,然后将牵引线向下拉,用压舌板或长镊子柄按压吻合行V型包埋,两侧上端以后壁标志线为准,中间最低点距吻合口约1.5 cm,两侧各缝2针逐渐内收,使各缝线不在同一环形平面,避免外压性狭窄,而后缝缩胃呈管状。
结 果
观察组1422例中,临床治愈1411例,死亡11例。出现术后并发症198例,其中肺部16例,心血管并发症24例，吻合口瘘24例,乳糜胸9例,切口感染21例,单纯脓胸10例,气胸9例,胸腔积液21例,喉返神经麻痹3例,胃肠道并发症46例,其它并发症22例。临床出院时均无吻合口狭窄发生,3～6个月行食管X线钡餐检查773例,吻合口直径均在1 cm以上,无进食梗阻者。
对照组247例中,临床治愈243例(98%)。死亡4例,术后出现并发症37例,其中吻合口狭窄6例,吻合口瘘发生7例,与观察组比较有明显差异(P＜0.05)。
讨 论
食管胃吻合口V型包埋的最大优点是能有效防止吻合口狭窄的发生,吻合口狭窄是食管切除术后较为严重的并发症,如出现食管狭窄,不能进食者需多次食管扩张,严重者需二次手术治疗,严重影响患者术后的生活质量。其发生率可达6.8%［1］。食管、胃浆肌层“围脖”包埋是预防吻合口瘘的重要措施,但可形成向心性瘢痕环,或“望远镜式”瘢痕,引起吻合口狭窄。我们曾为6例吻合口狭窄不能进食的患者行开胸食管重建术,术中发现狭窄均为食管胃浆肌层“围脖”包埋所致,而吻合口本身并非狭窄,故此设计了食管胃浆肌层V型包埋法，有效防止了吻合口狭窄的发生。该法包埋缝合部位是V型,不在同一环形平面,也避免了对食管的管型环缩，同时也达到了包埋吻合口的目的。既不减小吻合口的直径,又可有效防止吻合口瘘的发生。本组1422例发生吻合口瘘20例,占1.4%,与文献报道的吻合口瘘发生率3.4%～3.9%［2］相比,本组有明显下降。我们的体会是粘膜对合力求准确整齐,食管、胃深浅间隔进行吻合,使各邻线不在同一平面。深层缝合增强吻合口拉力，保证了吻合口的严密性,浅层确保粘膜的完全对合。宽窄之间的组织血运不受缝线的绞窄,保持良好的吻合口组织的血液循环供应,减少缝线切割或针孔感染相互蔓延融合形成局灶性坏死的机会,以符合食管胃吻合口愈合的病理变化过程［3,4］。术前术后的综合治疗也是必不可少的措施。
食管胃全层不等距吻合浆肌层V型包埋是一种较好的术式，手术操作简便,易掌握,不增加手术时间，可有效减少术后吻合口瘘,特别是吻合口狭窄的发生,值得推广应用。
作者单位:455000 河南省安阳市人民医院
参考文献
［1］黄宏辉,林作仁,王永惜，等.食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会.中华胸心血管外科杂志,1996,12∶29
［2］邵令方,高宗人,卫功全,等.食管癌和贲门癌治疗进展.中华胸心血管外科杂志，1992，8∶108
［3］王国清.预防食管癌和贲门癌手术后吻合口瘘的临床体会.中华肿瘤杂志,1982,4∶4
［4］刘锟,王云杰,范的,等.食管胃吻合口的组织学、病理学、功能学及临床研究.中华胸心血管外科杂志,1994,10∶71
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