姚尖平 孙培吾 张希 伍联近 钟佛添
【摘要】 总结我院收治的先天性主动脉窦瘤66例,手术56例,病死率5.35%,非手术10例,病死率50%。认为出现心衰和合并亚急性心内膜炎者应急诊手术以减少病死率,左心减压引流有利于心肌保护,保证修补无遗漏,中度以上主动脉关闭不全者须行主动脉替换或整形术。窦瘤较大或合并室缺提倡补片修复。
【关键词】 主动脉窦瘤破裂 非手术治疗 手术治疗
我院1973～1998年收治先天性主动脉窦瘤66例,本文介绍其治疗方法并对手术时机和方法等进行讨论。
资料与方法
一、一般资料 全组男48例,女18例,男女比例3∶1。年龄6～62岁,平均28.9岁,14～40岁占80.3%。44例(66.7%)合并其他心脏畸形(表1、2),窦瘤起始及破入部位见表3。急性起病或症状突然加重者52例(78.8%),出现胸痛或胸闷者20例,心功能Ⅱ级22例，心功能Ⅲ级31例，心功能Ⅳ级13例。并发亚急性心内膜炎12例,窦瘤破裂58例。心前区连续性杂音58例,仅有收缩期杂音8例,胸片提示不同程度肺充血、心影增大。1984年前常规行心导管检查,1984年以后41例全部作彩色多普勒超声检查。
表1 合并各种并发症例数
并发症 例数 比例(%)
室缺
主动脉关闭不全
动脉导管未闭
主动脉缩窄
主动脉瓣下狭窄 37
22
2
2
1 56.67
33.33
3.03
3.03
1.51
表2 合并室缺与主动脉关闭不全的关系(例)
室缺位置 主动脉关闭不全 总计
轻 中 重 无
漏斗部
膜部
无 5
1
1 4
2
5 4
17
4
23 30
7
28
表3 窦瘤发生和指向位置
发生位置 突入心腔
右房 右室流出道 右室流入道
右冠
无冠
左冠 4
3
52
2
2 5
二、治疗方法 手术组56例,平均年龄29.0岁。亚急诊或急诊手术18例,其中10例合并亚急性心内膜炎(下称SBE)。手术在低温体外循环下进行,经右室切口40例,右房切口10例,房/室加主动脉根部双切口10例,单纯主动脉根部切口1例。窦瘤较小时(＜1 cm)用带垫片缝线间断褥式将瘘口缝闭,再以8字形缝合加固,窦瘤较大(＞1 cm)者除上述方式关闭瘘口外,再以补片加固缝合修补。合并室缺者与予窦瘤一并修补。中度以上主动脉关闭不全者行主动脉瓣膜置换7例,整形2例。非手术组10例,因患者拒绝手术或内科处理过程中死亡而失去手术机会。
结 果
手术组死亡3例,未手术组死亡5例,手术组并发症见表4。存活53例中43例随访7个月至24年,随访率81.1%。3例术前合并中重度动脉瓣关闭不全的病人术中未处理,1例于20年后行主动脉瓣膜置换术复跳失败死亡;1例随访1年3个月,心功能Ⅳ级,随后失访;1例术后心功能Ⅲ级3年后再次换瓣。2例术后室缺复发。余心功能Ⅰ级20例,Ⅱ级16例,Ⅲ～Ⅳ例2例,其中1例合并冠心病,另1例术前心胸比率0.8。手术组早期死亡3例(5.4%)。合并亚急性心内膜炎者手术10例,无1例死亡。非手术组死亡5例,失访4例,1例随访5个月心功能Ⅲ级。
表4 手术后直接并发症情况
术后并发症 例数 处理 结果
低心排综合征 4 保守治疗 愈
亚急性心内膜炎 1 保守治疗 死亡
室缺复发 2 再次手术 愈
胸骨裂开 1 清创 愈
严重心律失常 1 保守治疗 愈
心包填塞 2 再次手术 1例死于肾衰,另1例治愈
讨 论
主动脉窦瘤是一种少见的心脏病,窦瘤破裂将导致病情恶化,存在亚急性心内膜炎等严重并发症的潜在危险［1］。内科治疗不能阻止疾病发展,一经诊断要及早手术。对心衰病人药物治疗往往无效,合并亚急性心内膜炎者更因细菌包藏于赘生物内,并加重瓣膜病变,药物和机体免疫力难以产生作用。应经初步内科处理后施行急诊手术。手术组心功能Ⅳ级9例中有1例死亡,非手术组心功能Ⅳ级4例全部死亡。施行急诊、亚急诊手术18例,其中10例合并亚急性心内膜炎者无1例早期死亡和产生严重并发症。而保守治疗的2例亚急性心内膜炎均死亡。
良好的心肌保护是心脏复跳成功、减少手术后并发症的保障,首先要保证术中有效冠脉灌注,对于主动脉关闭不全的病例在切开主动脉根部后直接从冠状动脉灌注,采用心腔切口者阻断后迅速切开心脏用手指堵住瘘口。本组大部分病例施行左室引流，其优点是既能使心脏处于空虚状态,有利于心内膜下心肌供血,保证复跳成功,又能检查修补的确切性。
手术原则是关闭瘘口消除分流,加固修复薄弱窦壁防止复发,同时纠正合并畸形［2］。有人认为窦瘤形成和室缺存在都基于胚胎期圆锥嵴不充分融合所致,故两者有较高合并率(本组达56.7%),但术前检查不能发现室缺存在者并不少见,外科医生术中要有足够警惕性。除需主动脉操作外,破入右房或右室流入道者采用经右房切口,破入右室流出道者经右室切口。中重度主动脉瓣关闭不全的病人必须根据具体情况施行瓣膜整形或置换术,采用房/室、主动脉双切口。本组上述3例主漏未处理者预后不佳。凡窦瘤较大或周围组织薄弱者提倡补片加固,合并室缺者用同一补片修复。早期2例合并室缺之窦瘤仅作单纯褥式缝合,分别于术后1.5年、4年复发,经再次手术补片修复而愈。
作者单位:510080 广州,中山医科大学附属第一医院胸外科
参考文献
［1］Choudhary SK,Bhan A.Sinus of Valsalva aneurysm:20 years'experience.J-Card-Surg,1997,12(5)∶300
［2］Howard RJ.Moller J,Castadena AR Varco RL,Nicoloff DM.Surgical correction of Valsalva aneurysm.J Thorac Cardiovasc Surg,1973,66∶420
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