彭昊 袁仙桃 陈惠芳 陈家禄 刘世清 李家元
【摘要】 目的 探讨脊髓侧前方减压术治疗陈旧性胸腰段骨折并截瘫的效果。方法 于1986～1996年间采用该减压术治疗这类病例19例。结果 获良好疗效。平均随访3年10个月,其中大部分恢复4例,部分恢复9例,无恢复6例。结论 脊髓侧前方减压术既能准确、彻底地解除脊髓腹侧之压迫,又可将对脊柱稳定性的影响控制在最小程度,是一种有效的手术减压方式。
【关键词】 侧前方减压术 胸腰段骨折 截瘫
某些胸腰段脊柱骨折合并截瘫患者由于种种原因没有得到早期、合理的诊治,而成为陈旧性病例,对于这类陈旧性病例是否需要手术减压,以及采取何种方式减压,临床上尚存在一些分歧。我们于1986～1996年间采用脊髓侧前方减压术治疗陈旧性胸腰段骨折合并截瘫19例,获得良好疗效,现报告如下。
临床资料
一、一般资料 本组共19例,其中男性14例,女性5例,年龄22～56岁,平均34岁。单纯压缩性骨折3例,爆裂性骨折10例,骨折脱位6例。完全截瘫4例,不完全截瘫15例。手术距损伤时间3个月～1年8个月,平均1年2个月。
二、手术方法 病人取45～90度侧卧位,以伤椎棘突为中心,经椎旁向前作弧形切口,切开皮肤、皮下组织,沿第12肋下移,切开三层腹肌,将腹膜推向前方,达椎体侧方。显露并切除第12肋及伤椎横突,认清椎弓根及上下椎间孔,咬除椎弓根,并在伤椎椎体侧缘以骨刀凿一纵行骨槽,此时注意保留1～2 mm厚的椎管前壁以防损伤脊髓,切除凸向椎管的骨性致压物,再将残留骨壁的硬膜面用神经剥离子轻轻分离,解除粘连,然后将残留骨壁向前挤压以解除脊髓压迫。如同时有椎间盘突出应一并切除之。上述步骤完成后,如伤椎的上一椎体后下缘或下一椎体后上缘因脊柱向后成角仍压迫脊髓,亦应作相应切除以解除压迫,并用细导管上下探查,直到证实通畅无阻为止。一般可不植骨,亦可用切除的第12肋行椎体间植骨融合。置引流管引流48小时,术后卧硬板床8～10周。
三、治疗结果 本组病例疗效采用首届全国外伤性脊髓损伤座谈会纪要建议试行标准进行评判［1］:15例不全瘫中,O级(无恢复)3例,Ⅱ级(感觉运动部分恢复)8例,Ⅲ级(感觉运动大部分恢复)4例,截瘫恢复率为80%;4例全瘫中,3例无恢复,1例有部分恢复,有效率为25%,全组恢复率为68.4%。
讨 论
一、关于陈旧性胸腰段骨折并截瘫的病理基础
关于胸腰段骨折脱位引起的脊髓损伤,Riska［2］认为主要是由于移位的骨质对脊髓或神经根的压迫、碾挫、牵拉或旋转剪力性损伤,而脊髓完全离断,两端回缩的情况比较少见。我们认为,陈旧性胸腰段骨折导致脊髓损伤的病理基础除了伤椎椎体后移的骨块外,还有向后突入椎管的破裂的椎间盘组织(如髓核)、损伤局部的血肿机化或钙化组织,以及脊柱向后成角畸形等因素。
二、手术减压的指征及有效时限
手术指征,目前尚无统一意见。我们认为,只要是X线片,尤其是CT或MRI提示脊髓腹侧有明显受压(如伤椎椎体及椎间盘后突等),而患者又系不完全截瘫,其神经功能逐渐恢复已达顶峰并进入停滞状态(平台期)甚至加重者,均可视为手术减压的绝对手术指征,而在同等情况下,患者如系完全瘫,则可视为相对手术指征。对于该手术指征的制定,主要是基于这类病例的病理基础。在脊髓不完全性损伤,因为部分可传导神经冲动的健康神经组织被上述脊髓致压物压迫,只要能准确彻底地解除这部分脊髓的致压因素,脊髓功能就有恢复的希望。外科医生就应该努力为这类病例提供合理的手术减压,为神经功能的恢复创造有利条件,尤其是在神经功能恢复达到顶峰而进入停滞期(平台期)的不全瘫病例,只要将其受压部位进行准确、彻底的减压,相当部分病例可获得不同程度的脊髓功能恢复。之所以将同等情况下的完全瘫病例视为相对手术指征,是因为这种情况下的脊髓损伤可能为横断伤,而若为脊髓横断伤,减压后脊髓功能恢复也就难以满意,本组不全瘫病例的减压效果明显优于完全瘫病例也反证了这一点。
至于脊髓损伤手术减压的有效时限,有学者提出在伤后2年以内。本组病例均未超过2年,并取得良好疗效。近年来国内外学者的临床实践证明有效时限不只是2年,可酌情放宽,适当延长,有的长达数年,文献报道最长者为Riska［2］,长达30年,但原则上仍以尽早手术为宜,这样可尽量减少长时间的压迫,造成脊髓缺血、变性、坏死,而影响疗效。
三、手术减压术式
手术减压的术式,临床上意见尚不完全一致,过去多数外科医生认为后路椎板减压有助于神经组织减压及功能恢复,但临床效果并不满意。陆宸照等［3］的动物实验证明,后路椎板减压可损伤脊髓后柱,导致脊柱屈曲活动增加,减压局部脊柱后突,脊髓后部过度牵拉,影响脊柱的稳定性,严重者病理变化可向腹侧扩展。Bohlman［4］亦认为后路椎板减压意义不大,不但不能有效地解除脊髓腹侧之压迫,反而由于过多的切除椎板而影响脊柱的稳定性。
近年来,有学者提出扩大的脊髓减压术或半环式脊髓周围减压术,即同时切除伤椎的半侧椎板、椎弓根及椎体后缘的一部分骨质。该术式虽能达到彻底减压之目的,但由于过多地切除那些对脊髓并不造成压迫而是起保护作用的正常骨质,势必导致脊柱更加不稳定而加重脊髓损伤;此外由于过多的骨质破坏和更广泛的手术野渗血,势必在脊髓周围遗留更多的瘢痕组织,产生粘连,甚至造成脊髓重新受压。
Clark［5］指出多数脊髓损伤其压迫来自脊髓腹侧的椎体碎骨片及椎间盘,我们对本组病例的临床研究亦证实压迫来自腹侧。近年来的基础研究及临床实践亦表明了脊髓侧前方减压术对陈旧性胸腰段骨折并截瘫有着重要的临床价值［4,5］。根据最简明的减压原则,脊髓哪里有压迫,哪里就应该得到减压,压迫多少,就应该减压多少。既然脊髓压迫来自腹侧,就应行脊髓侧前方减压,而不应行后路椎板减压。从减压的准确、彻底程度和对脊柱稳定性的影响程度上看,侧前方减压术无疑比后路椎板减压术及半环式脊髓减压术有较大的优越性。
作者单位:430060 武汉,湖北医科大学附属第一医院骨科(彭昊,袁仙桃,陈家禄,刘世清,李家元);湖北省肿瘤医院化疗科(陈惠芳)。
参考文献
［1］李贵存.外伤性脊髓损伤专题座谈会纪要.中华外科杂志,1987,25∶52
［2］Riska EB,Myllynenp.Anterior decompression for neural involvement in thoracolumbar fracture.J Bone Joint Surg(Br),1987,69∶704
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