乔海泉 姜洪池 代文杰 王明君
【摘要】 报告3例亲属供脾移植治疗血友病甲,术前Ⅷ:C平均为1%,移植后3～5天Ⅷ:C上升达20%～30%。例1有功能存活38天,因抗排药物致中枢神经系统并发症死亡;例2有功能存活10天,因排斥反应移植脾功能下降,未补充Ⅷ:C,脾床出血切除移植脾;例3现已愈5个月,功能良好,活动自如。认为防止出血,合理有效地控制排斥反应是获得脾移植成功的关键。
【关键词】 脾移植 并发症 预防处理
血友病甲是一种常见的遗传性出血性疾病,现有的资料表明,基因治疗前景乐观,尚处于试验阶段,脾移植是唯一效果肯定的治疗手段。我院自1992年始共施行亲属供脾移植治疗血友病甲3例,现将其有关资料做一报告。
临床资料
本组3例,均为男性,年龄8～28岁,平均10岁,均为自幼发病,表现为自发性出血或外伤后出血不止,靠输血或外源性凝血因子Ⅷ:C维持治疗,至就诊时四肢关节均有不同程度肿胀变行及行走困难,生活无法自理,测血浆中Ⅷ:C水平均为1%,诊断为重度血友病甲。
3例均系亲父活体供脾,术前常规行供受者ABO血型、HLA配型和淋巴细胞毒试验,配伍适合后准备移植,移植前一天和手术当日,供受体用环孢素A和硫唑嘌呤预处理。手术当日给受者输注Ⅷ:C,受体测血浆Ⅷ:C达50%开始手术。例1系劈裂脾移植,供体保留脾上极近1/3脾脏,余2/3脾脏移植于受体;例2、3均为全脾移植,移植位置为右侧腹膜外髂窝内,行供受体脾动脉与髂内动脉端端吻合,脾静脉与髂外(总)静脉端侧吻合,脾周置放烟卷、胶管引流各一枚。术后继续补充3～5天外源性Ⅷ:C,应用环孢素A、硫唑嘌呤、强的松三联免疫抑制药物。
移植术后通过B超、彩色Doppler、同位素扫描或DSA以及监测Ⅷ:C因子、针刺后有无针眼渗血判定脾脏是否存活及功能情况。
3例术后3天Ⅷ:C均上升达20%～30%,最高达50.8%,不同时期影像学证实移植脾脏存活,针刺后无针眼渗血,例1和例3均为抬入病室,移植术后20天已能接近正常人行走而无关节腔出血表现。例1术后1个月内发生数次强烈排斥反应,经甲基强的松龙冲击治疗后缓解,不幸术后30天因免疫抑制剂用量不当致中枢神经系统并发症死亡。例2发生排斥反应未及时补充Ⅷ:C,致脾床出血,被迫切除移植脾。例3 1个月内仅出现一次急性排斥反应,经治疗缓解,术后经过平稳,40天出院,已能正常活动,现已愈5个月余,通信随访效果满意。
讨 论
由于脾脏是人体最大的周围淋巴器官,抗原性强,脾血窦丰富、质脆,易致破裂,因此与其他器官移植相比,脾移植术后的监测和处理便有其特殊性。
一、术后出血
出血最易发生于脾移植术后24～48小时内,此时移植脾脏尚未发挥功效,加之外源性AHG补充不及时、术中肝素盐水残留于体内等因素,常可导致血管吻合口漏血、脾断面渗血,而排斥反应的发生又可使移植脾破裂,表现为急剧失血、休克。术中力求血管吻合确切,在部分脾移植时,脾断面彻底止血后,交锁U形缝合,全脾移植摆位适当,慎防脾蒂扭曲,确保静脉回流通畅,移植手术结束前再次检查有无新鲜、活动出血,多能防患于未然。术后监测血压、脉搏,移植侧下肢屈曲,抬高15°～20°,短期内制动,减少外部牵拉因素。密切观察移植床引流管引流液色泽及量,如短时间内出血量大,应及时探查,根据情况做相应处理。移植术后72小时内,要注意给予AHG,Ⅷ:C控制在20%以上,同时给予钙剂,因为Ca++参与凝血过程的多个环节。在排斥反应发生时更应重视给予外源性Ⅷ:C,既往有1例教训,排斥反应时移植脾功能下降,产生Ⅷ因子不足,补充外源性Ⅷ因子也不足,结果导致脾床出血。
二、排斥反应和移植物抗宿主反应(GVHR)
脾移植后短期内(最短24小时)即可出现剧烈的排斥反应,严重者可发生移植脾破裂,被迫行脾切除。为防止或减轻急性排斥反应的发生,供受体须常规行预处理,降低其免疫原性,一般1个月后排斥反应发生的机率减少,程度减轻。例1脾移植1个月内发生数次剧烈排斥反应,例3仅一次且程度较轻,据此认为可能和供受体间免疫力量是否均衡有关。通过Ⅷ:C因子的测定常可监测排斥反应是否发生,但非特异性,须结合临床表现有无骤起高热、移植脾区疼痛、脾脏肿大变硬以及B超、ECT扫描结果综合判定。一旦Ⅷ:C下降有排斥征象,应不失时机地给予冲击治疗,一般用甲基强的松龙3天,同时补充AHG,尔后测定血Ⅷ:C,既可鉴别是否确系发生了排斥,又可证实抗排斥药物是否有效。在检测Ⅷ:C时须注意:①AHG的半衰期;②反复用药后血液中蓄积药物浓度的影响。血友病患者大多系儿童,应用排斥药物要特别注意其毒副作用,排斥反应可导致移植失败,药物应用配伍剂量不当也会酿成无可挽回的并发症,例1即为实证。常用的免疫抑制剂有环孢素A,剂量3～8 mg/(kg.d),硫唑嘌呤1～2 mg/(kg.d),强的松1～2mg/(kg.d),用量可根据具体情况予以调节。
三、吻合口血栓形成
移植后最易发生的血栓是静脉吻合血栓,一经发生后果严重,要及时采取预防措施,包括:①术中移植物修剪时注意血管蒂长度,静脉长度以吻合时保持适当张力为宜,避免损伤血管内膜,确保吻合的血管内膜充分外翻;②动静脉口径比例适中,若动脉管径过粗,可适当扩大静脉口径;③在行静脉端侧吻合时,可依照脾静脉口径在髂外(总)静脉壁上剪除多余静脉壁,做一椭圆形切口,利于静脉回流;④血运重建后的脾脏以质软、压之有弹性为回流畅通的标准;⑤移植物摆位时注意血管勿受压。术后3天开始给予祛聚抗凝药,低分子右旋糖酐每日500 ml,连续应用10～14天,此间根据PT、KPTT时间酌情加用肝素,已经发生者可给予尿激酶治疗,用药无效且加重者,要及时切除移植脾。
四、感染
血友病甲患者多数长期依赖输血或输注Ⅷ:C,活动少,机体免疫力低下,脾移植后应预防性应用抗生素,保持引流通畅,换药时严格无菌操作,室内空气定期净化、消毒,怀疑霉菌感染,取捆拭子及痰尿分泌物培养,确定菌种后适当应用抗真菌药物。
五、移植脾功能减退
脾移植后功能如何是脾移植成败的标志。目前尚无检测脾功能的特异性指标或手段,须借助多种措施进行判定。B超可了解移植脾形态、轮廓、大小及质地等情况,彩色Doppler尚能观察脾脏血管及血流,这些形态学检查有助于推测脾脏的功能。ECT和99mTc扫描是了解脾脏形态及功能的理想手段。Ⅷ:C水平的动态监测及临床客观体征(如四肢关节腔出血等)的对照常能反应脾脏产生Ⅷ:C功能,如拟了解脾脏血运,DSA是最确切的方法。急性期脾脏功能的减退多见于排斥反应或血管病变,后期有慢性移植物功能丧失可能,应根据情况妥善相应处理。
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