江普查 袁先厚 黄伟 陈新军
［摘要］ 目的 探讨影 响重型高血压脑出血手术治疗预后的因素。方法 对124例重型高血 压脑出血患者进行开颅手术治疗。结果 手术疗效满意。其中，痊 愈40例，生活基本自理24例，轻残22例，重残18例，植物状态2例，死亡18例。 结论 血肿部位及类型、血肿量、术前意识状态，手术时机及方法、并发症的 防治是影响手术疗效的主要因素。
［关键词］ 高血压脑出血； 手术； 预后
［中图分类号］ R651.1+5 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0285-02
我院自1993～1998年对124例重型高血压脑出血患者行手术治疗，死亡18例 ，疗效满意。本文现就如何提高手术成功率，降低手术死亡率及影响预后因素进行探讨。
临床资料
一、一般资料：本组男85例，女39例，年龄38～76岁。其中50岁以上102例，占82.2%。有 高血压病史或入院时血压升高122例，原因不明2例。头痛104例，呕吐82例，意识障碍GCS评 分＜7分106例，脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，双侧瞳孔散大16例，偏瘫92例。据CT示 脑出血部位幕上浅表型(皮层下、外囊)41例，幕上深部型(基底节、壳核、内囊及部分破入 脑室)68例，幕下外侧型(小脑半球)13例，幕下内侧型(小脑蚓部、脑干)2例。选择出血后首 次CT扫描图像按多田公式计算。幕上出血＜40 ml15例，40～80 ml72例，＞80 ml22例。幕 下10～20 ml9例，＞20 ml6例。
二、手术时机及手术方式：根据出血后不同手术时间分为3组：①超早期手术：出血后7 h内手术56例；②早期手术：8～48 h内手术62例；③晚期手术：出血后3～7 d6例。手术方 式：骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术30例；直切口小骨窗开颅血肿清除术79例；后颅凹开 颅血肿清除15例。
三、结果：痊愈40例，生活基本自理24例，轻残22例，重残18例，植物 状态2例，死亡18例。其中幕上浅表型死亡2例，死亡率4.85%；幕上深部型死亡12例，死亡 率17.6%，幕下手术15例，死亡4例，死亡率26.7%。死亡原因：脑疝致循环呼吸衰竭4例，再 出血1例，肺部、尿路感染6例，消化道出血4例，多器官衰竭3例。
讨 论
对于高血压脑出血的手术适应证、手术时机及手术方法仍有争论。但临床资料表明只要正 确掌握手术适应证和手术时机，积极预防处理并发症，能提高手术成功率，降低死亡率 ［1］。
一、血肿类型与预后：高血压脑出血随着出血部位、出血量及发展方式不同，预后有明显 不同，显然这是与脑各个部位功能不同有关。关于高血压脑出血的分类方法很多［2］ ，本组资料按出血部位不同将幕上血肿分为浅表型血肿(皮层下、外囊)及深部型血肿(基 底节、壳核、内囊及部分血肿破入脑室者)。其中浅表型41例，死亡2例，死亡率4.85%；深 部型68例；死亡12例，死亡率17.6%，明显高于浅表型，两者差异有显著性意义，这可能与 深部血肿术前意识障碍较重、手术血肿清除不易彻底、术后重要脑功能损害及昏迷时间长， 并发症多有关。幕下血肿分为外侧型(小脑半球)及内侧型(小脑蚓部及脑干)，共15例，死亡 4例，死亡率26.6%，仍明显高于幕上。
二、术前意识状态与预后：术前患者有无意识障碍、意识障碍程度及GCS评分的高低，不 但与手术时机有直接关系，而且严重影响预后［3］。本组资料术前无意识障碍18例 ，手术后无一例死亡。术前脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，死亡7例，双侧瞳孔散大16 例， 死亡9例。对于术前无意识障碍的出血病人如血肿量在30 ml以上或存在神经功能损害体征应 积极手术治疗，且疗效满意。对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿、 去 骨瓣减压，因为对于已发生脑疝的出血患者应用内科保守治疗是很难奏效的。对于双侧瞳孔 散大脑疝晚期患者手术风险大，术后死亡率高，疗效差，手术应慎重。关于手术时机我们主 张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。
三、血肿量与预后：出血量是直接关系到预后的重要因素。无疑出血量愈大、愈迅猛，对 脑组织损害愈大，病情发展愈迅速，预后愈差。幕上出血量30～50 ml手术效果较好，大于5 0 ml手术死亡率明显上升。幕下出血量大于15 ml，死亡率亦明显上升。对于幕上血肿大于4 0 ml，幕下大于15 ml应尽早手术，且预后优于保守治疗。但血肿大小对手术后果的影响不 如血肿部位重要，对重要部位血肿如桥脑、丘脑的血肿，即使很小，其手术效果也欠佳，而 皮层下血肿即使很大，术后仍能获得良好的效果。
四、手术方式与预后：选择合理的手术入路及方法是提高外科治疗成功率的重要手段 ［4］。其原则是根据术前CT等影像学资料及术前病人意识，瞳孔等状态选择不同的手术 方法。本组资料中幕上共79例选择血肿部位直切口小骨窗开颅血肿清除术，死亡9例，死亡 率11.4%；幕上骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术共30例，死亡5例，死亡率16.7%，两者差别 有显著性意义。直切口小骨窗开颅血肿清除术的优点是手术操作简单、时间短、损伤小。但 因骨瓣较小，减压不充分，故对于血肿量较大且术前已出现严重的脑疝的病人，仍宜采用骨 瓣开颅清除血肿。
五、术后并发症与预后：防治术后并发症是提高手术成功率，降低死亡率不可忽视的重 要环节。随着临床诊断技术及手术手段的提高，手术死亡率在明显下降，而术后并发症是高 血压脑出血术后死亡的主要原因［5］。本组共死亡18例，其中死于肺部及尿 路感染6例，消化道出血4例。因此，术后必须加强护理，昏迷病人早期行气管切开，保持呼 吸道通畅。预防性应用肠道制酸剂，加强病人基础护理，合理选择抗生素，加强支持治疗及 保障病人营养都是非常重要的。
除上述因素外，还有诸多因素影响预后，如年龄、身体状况，合并其他系统疾病等。因此 ，要综合判断，正确掌握手术适应证及手术时机，降低死亡率，提高治愈率。
［作者简介］江普查(1964-)，男，副教授。
作者单位：江普查（430071 武汉，湖北医科大学第二临床学院神经外科）
袁先厚（430071 武汉，湖北医科大学第二临床学院神经外科）
黄伟（430071 武汉，湖北医科大学第二临床学院神经外科）
陈新军（430071 武汉，湖北医科大学第二临床学院神经外科）
参考文献
［1］ 马景鉴，杨树源，鲁玉华.高血压脑出血的分型与治疗.中华神经外科杂志 ，1995，11(1)∶35-37
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