朱再生 王先道 季敬伟 张心男
［摘要］ 目的 探讨小 儿粘连性肠梗阻保守治疗的可行性和与之相关临床因素。方法 回 顾173例资料，借助计算机对13个临床因素进行相关分析。结果 全 组保守治疗成功率67.7%，肠坏死率1.9%、死亡率0.9%。与保守治疗相关的临床因素有：最 近一 次剖腹术年龄(P＜0.005)，剖腹术与肠梗阻发作之间隔(P＜0.025)，原发手术疾病 (P＜0.025)，腹部手术次数(P＜0.005)，保守治疗时间(P＜0.05)。结论 除入院就疑为绞窄性肠梗阻而需急诊手术外，余均可保守治疗。保守 治疗与上述5个因素相关。
［关键词］ 粘连性肠梗阻； 相关因素； 治疗
［中图分类号］ R574.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0290-02
小儿粘连性肠梗阻诊断较易，治疗方式的选择仍有争议［1～4］ ，用临床因素评估保守治疗国内未见报告。本文回顾我院23年有完整病历资料的病例173例 ，借助计算机对诸多临床因素进行综合分析。现报告如下。
资料与方法
一、一般资料：1975～1998年间，我院共收治小儿粘连性小肠梗阻173例。入院时就疑为 绞窄性肠梗阻而急诊手术67例(本文未讨论)，保守治疗106例。梗阻130次，梗阻1次86例，2 次16例，3次4例。男73例，女33例，年龄最小4个月，最大15岁，平均8.4岁。
诊治情况：过去有腹部手术病史。临床上有腹痛、呕吐、腹胀，肛门停止排气排便。立位 腹部平片有气液平者确立诊断。以往腹部手术的原发病：阑尾炎34例，腹部闭合伤(肝、脾 破裂12例，空腔脏器破裂1例，复合性损伤3例)16例，肠套叠25例，腹部肿瘤11例，新生儿 期手术如肠闭锁，旋转不良等5例，其他15例。治疗：保守治疗130次，88次临床症状消失。 42次因疑有肠绞窄趋势而中转手术。其指标为：经保守治疗症状未见缓解，胃肠减压液量多 ，呈绿色或含粪汁、咖啡色液，腹痛加剧腹胀明显，透视液平面增加；脉搏加快，血压下降 。肠鸣音由强变弱或消失；腹腔穿刺有血性或混浊渗液者中转手术。术中肠坏死2例，分离 粘连时肠破裂3例。术后切口感染1例，因肠瘘死亡1例。保守成功88次中，肠梗阻复发27次 ，再次保守治疗成功13次。
二、方法：将年龄、性别，入院时心率、体温、血白细胞总数，发病至入院时间，最近一 次剖腹术年龄，腹部手术与肠梗阻发作间隔，肠梗阻次数，腹部手术次数， 原发手术疾病，腹部切口种类，保守治疗(胃管留置)时间共13项指标输入计算机 ，用SPSS软件包行多因素分析，并对具有统计意义的因素行分层χ2分析(P＜0.0 5示统计学差异)。
结 果
全组保守治疗成功率67.7%(88/130)，再次肠梗阻复发率30.7%(27/8)，再次保守成功率48 .1%(13/27)。肠坏死率1.9%(2/106)。死亡率0.9%(1/106)。
统计结果：与保守治疗相关的因素有：①最近一次剖腹术年龄；②腹部手术与肠梗阻发作 间隔；③原发手术疾病类型；④腹部手术次数；⑤保守治疗(胃管留置)时间。见表1。
表1 保守治疗成功率与相关临床因素分层分析
相关因素 成功(88次) 失败(42次)
次数 % 次数 % χ 2及P
最近一次剖腹术
年龄(岁)
＜1 7 50.0 7 50.0 χ2=6.52
1～7 25 58.1 18 41.9 P＜0.05
＞7 56 76.7 17 23.3
剖腹术与肠梗阻
发作间隔(月)
＜4 47 79.7 12 20.3 χ2=7.9
4～20 22 62.9 13 37.1
＞20 19 52.8 17 47.2 P＜0.025
原发手术疾病
阑尾炎 37 86.0 6 14.0 χ2=11.8
腹部闭合伤 14 70.0 6 30.0
肠套叠 18 58.1 13 41.9 P＜0.025
腹部肿瘤 8 57.1 6 42.9
新生儿手术及其他 10 45.5 12 54.5
腹部手术次数(次)
1 66 64.7 36 35.3 χ2=18.5
2 17 77.3 5 22.7 P＜0.005
3 5 83.3 1 16.7
保守治疗时间(小时)
＜8 36 57.1 27 42.9 χ2=8.9
8～16 22 70.9 9 29.1
16～24 24 88.9 3 11.1 P＜0.05
＞24 6 66.7 3 33.3
讨 论
小儿粘连性肠梗阻手术与保守治疗的决策有时非常困难。我们认为有下列情况者应考虑行 急诊手术：①入院时腹痛持续，伴有腹膜炎或休克者；②呕吐呈持续性，呕吐后腹痛不缓解 ，由阵发性转为持续性或阵发性疼痛间歇期缩短，腹胀加剧，脉率快，肠鸣音由强变弱或消 失者；③腹腔穿刺为红色或棕红色带臭味液体者；④X线腹部平片可见闭袢肠管导致的咖啡 豆征或假性肿瘤影者。本组病例行急诊手术67例，占38%。对没有上述临床情况的患儿先行 保守治疗。本组保守成功率67.7%(临床梗阻症状完全消失，腹部透示或平片未见气液平)。 肠坏死率1.9%，死亡率0.9%。提倡无论梗阻完全与否均强制性手术治疗的文献报告为低 ［2，3］。文献报告肠梗阻复发率为4%～20%［7］。本组肠梗阻复发率高达30 .7%，但再次保守成功率仍达48.1%。不影响其疗效。本组试验表明除入院就疑为绞窄性肠梗 阻而需急诊手术外，余均可首选保守治疗，无明显不良后果。
保守治疗包括：①禁食，胃肠减压，低压灌肠等以减轻腹胀及肠腔内压力；②纠正水电解 质失衡，补充血容量；③给予广谱抗生素及甲硝唑，控制肠道内需氧及厌氧菌生长，减 少毒素吸收；④在胃管中注入中药如肠粘连缓解汤等。在保守治疗中，何种病例成功率低， 何时应转为手术治疗常常难以决策。本组综合分析后表明，最近一次剖腹术年龄越大，剖腹 术肠梗阻发作间期越短，腹部手术次数越多，其保守治疗的成功率就越高。同时成功率与原 发手术疾病如阑尾炎、新生儿期手术等也密切相关。保守治疗时间在16～24 h前其成功率逐 渐增高并达到高峰，超过24 h即下降。为此，对最近剖腹术承年龄较大(大于7岁)，术后近 期(小于4个月)发生肠梗阻，原发手术为阑尾炎、腹部闭合伤等腹腔骚动较小手术者，曾有 多次腹部手术史的病例，保守成功机会较大，应积极进行非手术治疗，其保守时间可超过24 h以上。反之，即保守成功率较低，若经16～24 h保守症状不能完全消失者，表明粘连严 重非手术治疗不奏效，应及时转为手术。即使有排气排便者也是如此。必须指出，保守治疗 时，保持胃肠减压通畅，水电解质失衡是成功的重要因素，必须密切观察。
［作者简介］朱再生(1965-)，男，主治医师。
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