赵小伟 胡洪涌 张纯正
［摘要］ 目的 寻求一 种低损伤，重造拇指，再建手功能的新术式。方法 采用手掌部 皮肤、软组织扩张，Ⅱ期行扩张皮瓣加自体髂骨块游离移植完成再造拇指。结 果 再造拇指4例，全部成活，外形良好，感觉功能优良，耐磨擦。 结论 此方法利用皮肤软组织扩张后皮瓣再造拇指，操作简便、安全、可靠， 避免大创伤再造术给患者带来的恐惧心理，为部分拇指缺损患者提供一个新方法，适用于拇 指Ⅴ-Ⅵ度缺损伤。
［关键词］ 皮肤软组织； 扩张术； 拇指/再造
［中图分类号］ R658.1 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0294-02
1998年5月以来，我们将皮肤软组织扩张术［1］运用于拇指再造4例 ，效果良好，报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组4例，男性3例，女性1例，年龄18～27岁。3例为机器挫伤，1例为 高温机器热压伤。清创后均有大部分大鱼际肌、第Ⅰ骨间肌缺失，骨质缺损为掌骨中段及掌 腕关节以远侧即拇指缺损Ⅴ-Ⅵ度。3例采用置入一个扩张器，1例置入两个扩张器(华南理 工大学钰霖生物材料有限公司生产)，扩张器置入时间最早为残端愈合后1个月，最迟为9个 月，平均5个月。视伤口愈合以及瘢痕组织增生情况而定。
二、手术方法
1.皮肤软组织扩张器Ⅰ期术：拇指残端伤口组织软化后，取手掌桡侧原伤口瘢痕处正常组 织一侧或预设计皮瓣的掌侧缘纵形切口约4～5 cm(背侧组织容易扩张，扩张后皮瓣多由背侧 组织构成，避免背侧切口影响皮瓣血运)，于第Ⅰ骨间肌、大鱼际肌表面游离皮瓣，遇第1 掌骨残端时，在骨膜表面分离，局部可置一扩张器之硅胶片作衬垫缝合3～4针固定，防 止扩张器充满水时顶破扩张器，掀起皮瓣使50～70 ml容积之扩张器妥善放入手掌桡侧面 。部分扩张器折叠、重叠置入亦可(但避免成角凸起损伤皮肤)，用抗生素激素盐水冲洗术野 。用5-0尼龙线小心缝合伤口内层，包裹扩张器。3-0尼龙线全层缝合皮肤，注水壶处置， 减少手部损伤并便以引流积液。首次注水 时间最早为手术当中，最迟为术后7 d［1］，视局部组织缝合后张力情况而定(术中 早期注水可以压迫止血以及减轻部分折叠处顶压皮瓣)。首次注射液体量为扩张器容量的1 0%～15%［1］。注射液采用生理盐水加曲安缩松每公斤体重0.08～0.17 mg， 减少纤维包裹形成，加快扩张速度。
创口拆线后患者可出院休息，定期诊复查，注射液体扩张。早、晚期注射液体扩张每5 d1次，中期每3 d1次，每次注射量10%～15%，或患者耐受疼痛的情况以及注射壶注射液 体后手指压迫皮瓣表皮充血反应稍迟钝为宜。注射液体总量最小为60 ml，最大为85 ml，扩 张器Ⅱ期手术最早为Ⅰ期术后45 d，最迟为90 d，平均67.5 d。
2.扩张器Ⅱ期术--拇指再造：根据健侧拇指X光片测量近节指骨中段的直径，以及扩张 后 顺行皮瓣大小确定切取髂骨块的直径和长度，带部分骨膜，修整成形后待用。再根据健侧拇 指近节中段周长，画出预制皮瓣的宽度，皮瓣长度以骨块长度而定，一般不超过第Ⅱ MP。 切取手掌桡侧面顺行皮瓣，取出扩张器后，锐加钝性剥离扩张器周围纤维包裹膜，用小刮匙 清理掌骨残端肉芽组织或大多角骨腕掌关节软骨面，使骨创面新鲜。将骨块植入，用克氏针 贯穿固定于对掌位，Ⅵ度缺损可用小松质骨螺丝钉于衔接处交叉固定，可以起到加压、防止 旋转的作用。然后将皮瓣直接包裹骨块，全层缝合成形。供区皮肤可以直接缝合。1例需加 植皮覆盖创面。皮瓣最大长×宽为8.5 cm×8 cm，最小为6 cm×6 cm。骨块最大1.5 cm×1 .0 cm×7 cm，最小为1.0 cm×0.9 cm×5.6 cm。
三、结果：本组4例再造拇指全部成活，经2～12个月随访，除无指甲外，形状毕真，不雍 肿，感觉功能优良，两点觉均在0.5 cm以下，耐磨擦。3～4个月X光片显示骨性愈合。
讨 论
拇指再造方法众多，其优缺点、适应证亦不尽相同。对于严重拇指损伤合并第Ⅰ掌骨周围 组织损伤(Ⅴ～Ⅵ°拇指缺损)患者，一般多采用手指转位、足趾足背皮瓣移植［2］ ，由于其供区损伤大，技术要求高，风险较大等原因，这使有些患者难以接受此类手术。 传统皮瓣加植骨，前臂皮瓣加骨瓣等再造拇指，在外形、皮肤感觉、抗磨擦、牵拉等方面仍 存在一些缺陷，同时部分术式仍受供区条件所限，以及患者年龄、 职业、文化程度、信仰、心理需求等主客观因素，制约我们难以采用某一固定术式。本组病 例采用皮肤软组织扩张术再造拇指，供区创伤小，操作简单易行，手术安全、可靠，有效地 增加了手指长度，皮瓣血供好，有助骨生长，减少吸收，感觉功能优良，接近于健侧，耐磨 擦，耐牵拉，同时费用较低廉，恰好弥补了以上术式的不足，减轻了患者的心理压力，为 手术再造拇指增加了一种新的方案，且便于在设备、人员、技术条件有限的基层医院开展。 但仍存在不足之处，比如再造拇指无指甲、无关节及运动功能，虎口处外形稍欠满意等。可 望加用异体指骨、关节、肌腱复合组织等作为支架及动力传导，改进虎口处转瓣成形或附加 皮瓣等方法，将更有助于提高该术式的功能和外形的改进。
［作者简介］赵小伟(1960-)，男，主治医师。
作者单位：赵小伟（518105 深圳市松岗人民医院）
胡洪涌（518105 深圳市松岗人民医院）
张纯正（518105 深圳市松岗人民医院）
参考文献
［1］ 鲁开化，艾玉峰.皮肤软组织扩张术.金盾出版社，1991.23-117
［2］ Barbato BD,Leblanc P,Lemerle JP.Thumb reconstruction by polliciza tion of an index finger stump combined with a wrap-around flap from the big toe .J Hand Surg Br,1998,23(1)∶69-71
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