詹文华 彭俊生
［关键词］ 胃肠手术； 引流
［中图分类号］ R619+.9 ［文献标识码］ C
［文章编号］ 1005 -6483(2000)06-0330-02
作为外科引流的典型例子，腹腔引流历史悠久。但是，胃肠手术后的腹腔引流的必要性， 尤其是留置预防性腹腔引流的价值，目前意见仍不一致。1877年Billroth首先使用预防性的 腹腔引流，并认为引流抢救了不少胃肠手术病人的生命，功不可没，因而，腹腔引流当时比 较盛行。然而，Halsted认为引流是外科技术不完善的体现，外科医生的手术技能愈不完善 ，就愈依赖引流。 上述作者的意见代表不同的偏激观点。随着经验的积累，在肯定引流作用的同时，也发 现腹腔引流带来一定的并发症，而且引流整个腹腔在物理学和生物学上都是不可能的，也是 不必要的。因为腹膜的吸收能力相当强，可以吸收腹腔渗出液和杀灭细菌。因此，胃肠手术 后无选择地应用引流已日趋减少，并逐渐形成了引流的原则和指征。下面就胃肠手术的若干 引流应用加以总结和分析，以供商讨。
一、胃肠手术引流的目的、类型及其应用
按照引流物放置的位置，广义的胃肠手术的引流可分为腔内引流和腔外引流两 种。放置腔 内引流的主要目的是降低消化道内的压力，减轻或防止腹胀，减少消化液外溢污染腹腔。此 外，腔内引流对消化道出血有观察出血和监测是否有持续性出血的作用。腔外引流的主要目 的是将体腔内的积血、积液、积脓排出体外。手术后放置引流物早期可以观察手术止血是否 彻底。根据引流的压力，胃肠手术中所放置的引流又可分为被动性和主动性引流两类。根据 是否有外界空气经引流物进入腹腔，又可分为开放性和封闭性引流。
被动性引流主要有烟卷引流、Penrose引流和普通的单腔管状引流等。这类引流一方面依 靠“低位”、“虹吸”和“地心引力”的作用发挥其引流作用；另一方面，引流物的刺激可 引起局部淋巴逆流，使局部得到冲洗。被动引流的引流效果较差，烟卷引流及Penrose 引流留置24 h后即可被大网膜包围而与腹膜腔隔绝，并逐渐失去其引流作用。开放性的被动 引流要求有较好的卫生条件和专业化的护理。如将其置于上腹部，特别是膈下，在呼 气时膈肌上升，该处的压力常低于大气压，可将引流口附近的细菌沿引流物引入腹腔，有造 成膈下感染的可能。因此，当无多量的渗出物时，开放性被动引流越早拔除越好。
主动性引流也即是常用的负压吸引引流。引流方法是术中放置单腔、双腔或多腔管状引流 ，术后将引流管连接于低负压的引流装置，既可持续性或间歇性吸引引流，又可从双管或多 管的一管向引流腔内冲洗或灌注药物。主动性引流的作用优于被动性引流，是胃肠手术中首 选的引流方法。通常是将双套管引流置于腔隙的最低处，另一端经腹壁戳口引出，术后持续 地用低负压(-10.6～-16.0 kPa)吸引。当存在着深在腔隙和有大量的渗出或消化道液溢出时 ， 采用此法可防止腔内液体积存，并可促使腔隙逐渐缩小。双套管引流允许空气进入引流的腔 隙，以降低该处的负压，防止局部负压过高将大网膜或肠壁吸入而阻塞引流管或造成损伤。 空气进入腹腔会增加感染率，因此，进气孔应装有细菌过滤器或用无菌纱布覆盖。采用封闭 性的负压引流可减少空气污染腹腔的机会，可选用封闭式一次性负压引流盒或引流瓶。引流 盒或引流瓶应每24 h更换一次，当一次性负压引流器充气充盈，需再次进行排气前应先将引 流管夹闭才能排气，以免空气或引流物逆流进入腹腔。硅胶管引流具有质地柔软、刺激性小 等优点，较适用于胃肠手术引流。
二、胃肠手术引流的适应证
胃肠手术引流的适应证尚待商讨，一般仅限于下列情况：(1)腹腔有残留坏死组织或感染 灶；(2)有发生吻合口瘘或残端瘘的可能；(3)手术创伤大，估计术后腹腔内渗出较多，或有 腹腔内出血的可能；(4)联合胰腺手术等。
一般的上消化道手术，只要术中注意无菌操作，手术操作仔细，手术后不必放置预防性腹 腔引流。胃十二指肠穿孔修补术及迷走神经切断术后，如腹腔污染不严重或已较彻底地冲洗 腹腔，也不必放置引流。胃大部切除或全胃切除时，十二指肠残端包埋不满意或有食管-空 肠吻合口，则可在残端或吻合口附近放置硅胶双套管引流。预防性的引流要保留至术后7～1 0 d或病人进食后1～2 d，否则意义不大。必要时可于拔引流前口服水溶性造影剂和/或稀钡 造影，了解吻合口的完整性及胃排空情况，以确定是否拔除引流。
小肠部分切除肠吻合术后，一般不必放置引流。阑尾切除术后，无论阑尾的炎症程度如何 ，都不主张放置引流。虽然阑尾穿孔性腹膜炎术后是否置引流尚有争论，但是，阑尾手术唯 一明确的引流指征是阑尾周围脓肿需切开排脓时。
结肠手术后不少外科医生已惯用引流。Miller等测定了直肠癌低位前切除病人术后引出物 的溶菌酶活性，发现吻合口裂开者引出物的溶菌酶活性增高，认为测定引出物的溶菌酶活性 有助于早期诊断吻合口裂开。有实验研究结果表明，结肠吻合术后置引流者，吻合口 裂开或瘘的发生率增加，切口感染率也增加。Sagar等的一项随机前瞻性实验研究发现，引 流与否对术后并发症发生率和病死率无影响，一旦发生吻合口瘘，术中所置的引流并不起引 流作用。故认为结直肠切除术后不必放置引流。Scott等的一项临床回顾性对照研究表明， 大肠癌病人择期肠切除吻合术后放置引流与否与吻合口瘘的发生率无关，引出物对诊断有无 吻合口裂开也无帮助。由于吻合口瘘常发生于拔引流之后，而且不能避免再次剖腹手术， 因此，我们认为盆腔吻合术后预防性引流也是不合适的。我们的体会是择期结肠切除，只要 肠道清洁，吻合满意，可不必引流。但是，如果急诊行左半结肠切除，一期肠吻 合手术，或术前肠道准备不满意，结肠内有粪便充盈，或吻合口水肿明显，腹腔污染严重， 则术中放置引流可能是有效的。低位直肠癌行经腹会阴联合切除术(Miles)时，应行骶前引 流。我们通常是同时放置烟卷引流和双套管引流。术后根据引流情况，分次拔除引流 ，必要时还可更换引流管及进行冲洗。
三、术后残端漏和吻合口漏的引流问题
毕Ⅱ式胃大部切除术后的十二指肠残端破裂(瘘)，是胃大部切除手术后的严重并发症。 吻合口瘘的发生率较低。一旦有漏的发生，胃肠内容物 流入腹腔引起腹膜炎，继而出现腹腔感染，甚至形成腹腔脓肿。因此，充分引流是处理残端 漏或吻合口漏的最基本方法。术后48 h内出现的十二指肠残端漏，应立即手术，彻底清 洗和引流腹腔，根据具体情况考虑是否行瘘口修补、残端造口或十二指肠造口、术后胃肠减 压、肠外营养支持、控制感染等处理。术后较晚期发生的十二指肠残端漏，残端局部炎症反 应或水肿严重，手术修补裂口几无成功的可能，应以清洗腹腔、腹腔引流和其他治疗为主。 吻合口漏的引流方法与残端漏相似，均以裂口附近置双套管负压引流的引流效果较可靠。如 剖腹探查发现腹腔内病变严重，肠内容物污染的范围广，可以考虑行腹腔造口术。如已有腹 壁切口裂开，则不必强求缝合关闭，可任其敞开引流或经裂开处置管引流。
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