周孝思
［关键词］ 重症急性胆管炎； 引流
［中图分类号］ R619+.9 ［文献标识码］ C
［文章编号］ 1005 -6483(2000)06-0329-02
胆管梗阻是重症急性胆管炎的发病诱因，因此，通过急诊手术引流梗阻上游的胆管是 治疗的关键。
对于胆总管出口部的梗阻，可靠的引流方法是胆总管切开、T管引流术。而胆囊造口术 的引流效果不可靠。因为胆囊管管径细，易被阻塞，使得胆总管经胆囊造口的引流失效。切 开胆总管时有脓性胆汁涌出，并在胆总管下端发现结石、蛔虫、瘢痕狭窄或肿瘤等引起梗阻 的原因，是胆总管出口部梗阻的证据。如果这是引起胆管炎的唯一的梗阻点，称为胆总管梗 阻型急性化脓性胆管炎，则引流的任务便已完成。但是，术者绝不能因为切开胆总管时见到 了胆总管出口部梗阻的证据，便以为梗阻已解除而满足。因为，在胆总管梗阻引起胆管炎的 病人中，有一部分(约10%)还同时存在肝内胆管的梗阻和胆管炎，称为肝内外联合梗阻型急 性化脓性胆管炎。再者，胆总管梗阻型或肝内外联合梗阻型急性化脓性胆管炎都可以发展成 为胆管源性肝脓肿或肝周围脓肿。对这两类病人，胆总管引流虽能有效地解除胆总管出口部 的梗阻，但却未能解除同时存在的肝内胆管梗阻或使肝脓肿得到引流。从而，在T管引流 后，其重症胆管炎的临床表现可能根本不缓解，或经3～5 d的缓解期后又复加重，最终死亡 。因此，在确认胆总管下段出口处的梗阻已解除之后不要立即结束手术，还必须对整个肝胆 系统进 行全面的探查以发现和处理同时存在的肝内胆管梗阻及由其引起的急性化脓性炎症，发现和 处理已形成的胆管源性肝脓肿或肝周围脓肿。
如果某一部分肝脏表面附着的脓性纤维素性渗出物(脓苔)显著多于邻近的肝脏而且具有明 显的分界，提示这一部分肝实质和肝内胆管有急性化脓性炎症，引流这一部分肝组织的肝内 胆管可能有梗阻。如果还同时发现这一部分肝脏表面有陈旧瘢痕甚至肝纤维化，或肝膈间有 纤维性粘连，提示这一部分肝脏既往曾有过急性化脓性炎症发作，现又复发。如能触到肝内 结石，或发现肝内或肝周围的脓肿，则诊断更加明确。一般说来，这些现象在膈面较明显； 左外叶和右后叶是好发部位。因此，要特别注意探查左外叶和右后叶，并特别注意膈面。在 我们早期处理的病例中，左外叶的病变常被遗漏。这是因为探查胆道常用右腹直肌切口或右 肋缘下切口，左外叶被镰状韧带遮盖，在胆总管切开并发现了胆总管梗阻的证据后，便以为 问题已解决而不再全面探查的缘故。T管引流后休克不缓解，病人死亡后的尸体解剖使我 们对双重梗阻的问题和合并胆管源性肝脓肿、肝周围脓肿的问题有了认识，其后的病人才得 到较为正确的处理。
对于肝内外联合梗阻型急性化脓性胆管炎，除了胆总管引流之外，还必须引流梗阻上游的 肝内胆管。方法之一是将T管的一臂或一根直管经胆总管切口插过狭窄环，使管端达到狭 窄的上游。方法之二是用钝头的金属探子如上插到狭窄环上游的胆管内，再经肝组织强行穿 出肝脏表面，用钝头金属探子逆行引入一根直管，管端置于胆总管内，狭窄环的上下均剪侧 孔作引流。如为左肝管的梗阻，可用方法之三：切除部分左外叶，经肝断面上的肝胆管开口 逆行插管引流左肝管。如为右肝管开口的梗阻，可用方法之四：切开胆囊，在胆囊附着于肝 床处用细针试穿右前叶胆管，抽到脓性胆汁后，沿穿刺针切开胆管置管引流。引流管经胆囊 腔造口引出，同时另作胆囊造口术引流胆囊，腹腔另置引流。
对于已有明显脓腔的较大肝脓肿或肝周围脓肿，可向脓腔内置管引流。我们曾遇3例肝脓 肿为聚积成一团的、多发的粟粒状小脓肿(肝痈)，无法置管引流，不得已在病人休克无法扭 转时切除肝痈，再充分引流肝脏断面，病人恢复。也有的肝脓肿或肝痈深藏在肝实质内，手 术中未能发现；尸体解剖时检查肝脏外表也未被发现，直到切开肝脏检查才发现。因此，如 何在术前或术中发现肝脓肿或肝痈，是一个尚待解决的问题。
有时，重症急性化脓性胆管炎的梗阻部位不在胆总管，而在一侧肝内胆管，称为肝内梗 阻型急性化脓性胆管炎。其临床表现除了没有黄疸或黄疸轻微(血清胆红素低于34 μmol/L) 与严重的全 身症状不相称这一点之外，其余均与胆总管梗阻型急性化脓性胆管炎相似。手术中所见和引 流的原则与方法，也与肝内外联合梗阻型急性化脓性胆管炎的肝内梗阻部分相同(见上文)。 只是胆总管无梗阻。多见于胆-肠吻合口上游残留胆管狭窄和结石的病例。
近年来，在一些基层医院，对胆总管梗阻型急性化脓性胆管炎病例，向胆总管置入T形引 流管后，不将T形管的长臂引到腹壁外，而将其埋入空肠中，称其为“T管内引流”。我们曾 收治过多例在外院作过这种手术的病人。了解到术者的用意在于免除病人带管的不便，这几 例病人的近期效果也不错，急性化脓性胆管炎得以消退。但是，2、3个月之后即反复发作 急性化脓性胆管炎，有的达到重症急性胆管炎的程度。经再次手术拆除T管内引流，重 建胆肠通道后恢复。T管腔内均有胆泥沉积使管腔狭窄，成为急性化脓性胆管炎反复发作的 原因。我们认为，这种手术用于良性疾病是不合适的。
［作者简介］周孝思(1933-)，男，教授，博士生导师。
周孝思（北京大学第三医院外科 100083）
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