夏仁品 沈文律 吴娟 夏穗生 万云乐 文军 陈耿臻
［摘要］ 目的 探讨肝 外伤的诊断及治疗方法。方法 回顾性总结了1997年1月至19 99年7月，经手术治疗肝外伤病人33例及非手术治疗患者5例。结果 38例肝外伤33例（87%）采用手术治疗，非手术治疗5例（13%）。除2例死亡外，其余均治 愈。死亡原因为早期失血性休克及脏器功能衰竭。结论 B超是诊断 闭合性损伤的首选辅助检查，在病情允许下应行CT检查，对伤情复杂者尤为重要。在有条件 时，Ⅰ～Ⅲ级肝外伤可考虑行非手术治疗。手术止血是其关键环节。
［关键词］ 肝外伤； 诊断； 治疗
［中图分类号］ R657.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0283-02
肝脏是人体内最大的实质性脏器，质脆，易受外伤，是腹部外伤最常见的 死亡原因之一。我院自1997年1月至1999年7月共收治肝外伤38例，报告如下。
临床资料
1．一般资料：男27例，女11例，年龄9～63岁。开放性损伤13例，闭合性损伤25例。单纯 性肝外伤14例（36.7%），合并伤24例（63.3%）。合并伤包括后腹血肿9例，膈肌破裂2例， 胃肠破裂3例，脾破裂5例，血气胸1例，颅脑外伤4例。本组腹穿检查34例，阳性31例。手术 治疗33例，非手术治疗5例。
2．损伤程度：按1989年美国创伤外科学会（AAST）分级［1］。手术组33例中Ⅰ级 9例，Ⅱ级7例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。非手术组均行CT检查，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例， Ⅲ级1例。
3．手术所见肝脏外伤及其术式：右肝损伤19例，左肝损伤12例，左右肝同时损伤 2例。腹腔内最少积血300 ml，最多为5000 ml。单纯性肝修补22例，肝部分切除6例，纱布 加明胶海绵填塞3例，填塞加缝合2例。
4．治疗结果：非手术组均治愈，而手术组死亡2例（6.6%）。1例死于早期失血性休克， 另1例死于晚期多器官功能衰竭。
讨 论
1．诊断：肝外伤诊断依靠外伤史、伤后临床表现、诊断性腹穿和影像学检查。本组无误 诊病例。闭合性损伤患者如有下列情况应考虑肝外伤：① 右下胸部肋骨骨折时，血压波动 甚至出现低血容量休克；② 上腹部或右下胸损伤后出现腹膜刺激症状；③ 腹部移动性浊音 阳性；④ 腹腔穿刺抽出不凝固血液。如病情较轻，较有意义的诊断检查方法包括诊断性腹 腔穿刺、B超及CT检查。诊断性腹穿损伤小、简单易行，是临床诊断腹腔内出血的快速有效 方法。本组腹腔穿刺阳性率为91.1%（31例），但当肝外伤后出血少，肝裸区破裂或肝包膜 下破裂时，腹穿常为阴性，本组3例属此类肝外伤。Pachter等推崇诊断性腹腔灌洗（DPL） ，其阳性率可达98%［2］。尽管腹穿准确率高，但难以判断肝损伤的部位、损伤程度 及是否合并有其它脏器损伤，因此，一旦确定有内出血时，如病情允许，应行B超或CT检查 。本组B超检查阳性率为92.3%。有文献报道，由外科医生完成的急症B超检查对肝外伤诊断 敏感性为85.5%，特异性为99%［2］。此外，本组中5例作了CT检查均有阳性发现，CT 除协助确定诊断外，更重要的是能提供肝损伤分级的图像依据，这对于决定手术或非手术有 重要意义。
2．非手术治疗（nonoperating management， NOM）：本组NOM 5例，按下列标准选择： ① 病 情较轻、未合并腹内其它脏器损伤；② 生命体征平稳；③ 少量腹腔内积血；④ B超或CT检 查示肝内及包膜下血肿或浅裂伤，CT提示肝损伤AASTⅢ级以下。NOM组中1例包膜下血肿保守 治疗期间因不断增大破裂出血而中转手术外，其余均非手术治愈。我们认为，对符合条件的 病例，在严密监测生命体征前提下，采用NOM是切实可行的。在各种监测方法中，血流动力 学监测尤为重要［3］。NOM期间应严密观察，作好随时中转手术的准备，对于血流动 力学不稳定、不能排除腹内其它脏器损伤以及缺乏观察条件时仍应采用手术治疗，以免延误 手术治疗时机。
3．手术治疗：手术治疗指肝外伤的局部处理，不涉及其他同时受伤的脏器和患者的全身 综合治疗。肝局部伤口的处理原则为彻底止血、恰当清创、充分引流［4］。单纯缝 合术只 运用于创缘整齐的表浅裂伤，而对严重肝损伤常需多种手术方法的综合运用。
肝切开选择性血管结扎或清创性肝切除：术中快速输血输液，维持血液动力学稳定后以pr in gle法阻断肝门，用指捏法或刀柄挑剔法行清创性肝切除。包括切除失活的肝组织，除去肝 创口内血块，暴露结扎损伤的血管和胆管。清创还应取尽伤口深处的全部凝血块，去除凝血 块后有时能发现伤口底部隐蔽的活动性出血点，结扎止血才安全可靠。深在肝裂伤应在缝扎 出血点及较大胆管后，用大而细长的弯针以丝线经裂伤底层作间断8字形缝合。有时为了适 当 暴露出血部位，需扩大肝裂口止血。而对于肝刺伤或枪弹性，常需剖开穿透伤顶部伤道再行 止血，清创。可与大网膜填塞修补并用。本术式止血确切可靠，较规则性肝切除操作简便、 省时，对病人创伤少，我们认为这应作为治疗重度肝外伤的基本术式。
肝周填塞：用纱布填塞止血，大部分学者主张放弃。但近期Beal的报告证明了填塞法的永 久性止血效果，主张肝后下腔静脉损伤首选该术式［5］。本组肝外伤伴肝后下腔静 脉损伤2例中，本组1例经肝周填塞治愈；另1例术后21 d死于多器官功能衰竭。认为对肝外 伤伴肝后下腔静脉裂伤及凝血机制障碍者，在基层医院因技术力量及条件限制处理困难 时 ，纱布填塞不失为一种简单而迅速的急救措施。但拔除大纱布时有再出血可能，我们体会采 用纱布填塞止血时在纱布与肝创面之间放置一层带蒂大网膜或塑料薄膜片，使纱布不直接接 触创面，这样既可防止留有死腔，又可防止止血后拔纱条因粘连所致再出血。此外，纱布填 塞还易造成腹腔感染，本组1例术后7 d拔除填塞纱布时有积脓，术后21 d因并发膈下感染而 死于多器官功能衰竭，这可能与填塞纱布放置时间过长有关。 因此，我们认 为处理伴肝后下腔静脉损伤的严重肝外伤时，应争取作血管修补术；如基层医院条件有限， 应作肝周纱布填塞后及时转送到技术条件具备的医院作进一步处理，并结合积极有效的维持 与支持主要器官功能是抢救外伤性肝破裂成功和降低死亡率的关键。
引流：本组手术病例大部分在肝创口周围放置橡皮管，作腹腔引流。充分引流是预防膈下 、肝下感染和脓肿形成的有效措施。
［作者简介］夏仁品（1966-），男，博士，副教授。
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