罗才奎 龚年春 余小祥 简志宏 刘仁忠 王国安
［摘要］ 目的 探讨严 重额颞对冲伤手术方式。方法 我院1994～1998年分别采用扩 大翼点入路及传统手术入路治疗102例严重额颞对冲伤患者。结果 经扩大翼点入路治疗56例，死亡率35.71%，JennetⅤ级治愈率41.07％；经传统额颞瓣治 疗46例，死亡率56.52%，JennetⅤ级治愈率21.74％。两组数据经统计学处理均有显著性 差异(P＜0.05)。结论 手术方式的选择是提高疗效的关键，经 扩大翼点入路大大提高疗效。
［关键词］ 手术; 扩大翼点入路; 严重额颞对冲伤
［中图分类号］ R651.15 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0280-02
Exploration on method of severe craniocerebral injuries in frontal and temporal Lobes
LUO Caikui,GONG Nianchun,YU Xiaoxiang
（Department of Neurosurgery, Third Hospital of Wuhan,Wuhan 430060，China）
［Abstract］ Objective To explore the methods of operati on on severe craniocerebral injuries in frontal and temporal lobes.Meth o ds We had treated 102 cases of patients via modified pterio-approach and fronto-temporal approach respectively from 1994 to 1998.Results The mortality rate and cure rate in patients with Jennet Grade Ⅴ via modified pterio-approach(56 cases)were 35.71% and 41.07% respectively, whi ch were 56.52% and 21.74%respectively via fronto-temporal approach(46cases).They were significantly different(P＜0.05).Conclusions It is very important to choose apt operative approach in the patients with severe injuries of frontal and temporal lobe. Patients have excellent outcome via modif ied pterio-approach.
［Key words］ Operation; Modified pterio-approach; Se vere craniocerebral injury
严重额颞对冲伤在颅脑损伤中发病率很高，死亡率很高，手术在治疗中具 有极其重要的作用。我院1994～1998年收治严重额颞对冲伤102例，分别采用改 良手术入路治疗56例及额颞瓣开颅治疗46例，临床观察采用改良手术入路治疗具有明显 优越性，取得良好效果，现报告如下。
临床资料
1.一般资料：改良手术入路治疗组（Ⅰ组）56例，其中男性41例，女性15例,平均年龄40. 9岁；额颞瓣开颅治疗组（Ⅱ组）46例，其中男性30例，女性16例，平均年龄37.5岁。
2.临床表现：两组病例GCS评分均在3～8分之间。Ⅰ组有脑干损伤体征者5例，Ⅱ组有4例 。两组瞳孔改变见表1。
3.CT扫描：两组病例均有严重额、颞极及额、颞对冲伤，颅内血肿及中线移位见表2。
4.手术及预后：两组病例手术距受伤时间平均为6～8 h之间。其愈后按Jennet标准分5级 ［1］，将治疗结果分两大类：Ⅰ-Ⅲ级为生存质量差，Ⅳ-Ⅴ级为生存质量良， 见表3。改良手术入路采用扩大翼点入路。按Yasargil翼点入路体位及切口［2，3］ ，根据临床表现及CT扫描结果适当向上、向后弧形扩大。分离皮瓣时须暴露额骨颧突，颞底 达颧弓上缘。保持额骨骨膜与颞肌筋膜完整一并翻向颞底，颅骨钻孔与标准翼点入路一致 ［3］。去骨瓣前应先咬除颞鳞达颧弓上缘平面，向前扩大骨窗至第一孔，咬去蝶骨嵴 外板，再掀起骨瓣，这样可以避免因脑膜中动脉骨管段损伤而过多失血。硬脑须呈星状剪开 ，交叉点在外侧裂中、下1/3交界处，以便术毕与颞肌筋膜蓬状缝合，有利于减压及防止脑 脊液漏。
表1 瞳孔散大情况
组别 双瞳散大 病侧散大 双瞳正常
Ⅰ 10 39 7
Ⅱ 8 27 11
表2 CT扫描结果
组别 硬膜下
血肿
额颞脑
内血肿 硬膜 外
血肿 中线移位
1～1.5 cm ＞1.5 cm
Ⅰ 41 37 4 39 17
Ⅱ 32 30 3 32 14
表3 治疗结果
组别 生存质量差
生存质量良
死亡(Ⅰ) 植物生存(Ⅱ) 重残(Ⅲ) 轻残(Ⅳ) 良好(Ⅴ)
Ⅰ 20 2 4 7 23
Ⅱ 26 1 4 5 10
讨 论
严重额颞对冲性脑挫裂伤是一种很常见急性颅脑损伤，该病死亡率及病残率都很高，手 术治疗是急救及决定预后的关 键，争取急救时间的同时，手术方式具有很重要的作用。近几年有些学者对手术方式亦作了 一些改进［4，5］，传统方法即额颞瓣开颅仍有一定代表性，甚至采用半颅切除减压 仍有应用［4］，虽然能使相当一部分伤员得救，但是也存在一些不足。虽行减压术 ，但有时仍不能缓解颅内压，治疗难以收效。我们复习文献并结合临床分析原因有：(1)对 冲性损伤多在额颞底部额极、颞极，由于骨窗边界多靠上、靠近中线而不是靠中颅窝与前颅 窝底，有时难免遗漏脑底面的血肿。(2)有时术中遇到颅内压高，挫裂、郁血、失活脑组织 由切口处膨出，并有散在的脑出血，止血困难，颅底减压不够甚至脑疝形成，颅内压减压不 充分。(3)侧裂静脉受压，静脉回流障碍，引起额颞部脑组织瘀血与水肿，侧裂动脉受压与 痉挛，加重脑缺血、缺氧与脑水肿。(4)由于颅中窝与前颅窝底减压不充分，致颅底脑池受 压，脑脊液循环受阻。这些因素导致急剧颅内压增高及脑疝形成，引起或加重继发性脑干损 伤。
我们近几年对治疗严重额颞对冲性损伤的手术方法作了进一步改进。Yasargil首先采用翼 点入路手术切除鞍区肿瘤［2，3］，具有其独特优点，已被神经外科学者们所公认。 我们针对严重额颞对冲性脑挫裂伤的病理解剖特点，采用扩大翼点入路治疗这类损伤取得良 好效果，经改良手术入路治疗组死亡20例（35.71%），额颞瓣开颅治疗组死亡26例（56.52% ），与文献报道一致［4］，其χ2=4.33>3.84，P<0.05，差异有显 著性意义。Ⅰ 组病例中Ⅴ级治愈23例（41.07％），Ⅱ组病例中Ⅴ级治愈10例（21.74％），其χ2= 4.23＞3.84，P＜0.05,差异亦具有显著性意义。表3中Ⅰ组病例中生存质量良30例，生 存质量差26例；Ⅱ组病例中生存质量良15例，生存质量差31例，其χ2=4.41>3.84， P<0.05，说明两组治疗结果生存质量差异具有显著性意义。
改良手术入路即采用扩大翼点入路治疗严重额颞对冲伤，具有明显优越性 ，大大降低了死亡率，提高了生存质量，我们体会如下：(1)骨窗前界达眶上缘，下界平 颧弓，并咬除蝶骨嵴，能够清楚显露额极、整个外侧裂、颞极、颞叶。视野清楚，能在直视 下彻底清除额极、颞极失活脑组织。而且能在直视下止血，操作方便，缩短手术时间。(2 )由于骨窗低，而且去除蝶骨嵴，侧裂血管得到更充分减压，术中发现术后侧裂静脉张力明 显降低，额颞脑组织变软，有利于减轻手术后脑肿胀与脑水肿，降低颅内压，更有利于术后 病情的恢复。(3)骨窗大、骨瓣低，能彻底清除颅前窝、中颅窝底部病灶，能充分降低颅 底脑压，有益于脑疝复位及防止脑疝形成，主要是颞叶钩回疝。从而减轻继发性脑干损伤。 (4)由于颅底病灶清除彻底，侧裂血管的减压，很少有术中脑蕈形成而使关颅困难，本文 改良组无一例出现脑蕈。即使脑膨出，该部位多为哑区，不致引起重要功能障碍。(5)前 面已介绍硬脑膜呈星状剪开，因此颞底有足够硬脑膜与颞肌根部缝合，从而防止脑脊液漏。 硬脑膜与完整额骨骨膜颞肌筋膜蓬状缝合，更符合外减压及颞肌下减压。
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