王春友 龙跃平 周峰 万赤丹 张维康
［摘要］目的 探讨重症急性胰腺炎并发结肠狭窄梗阻的原因及临床防治措施。方法 回顾性分析1997年11月～1999年12月重症胰腺炎治疗过程中结肠梗阻发生率、发生时间与部位及其与治疗选择的相关性及治疗方法和效果。结果 本组重症急性胰腺炎并发结肠梗阻发生率为3.9%，其发生部位多位于结肠脾曲及横结肠，梗阻症状多在重症急性胰腺炎行非手术治疗后2～3个月内出现并进行性加重。本组病例均行手术切除狭窄肠段而治愈。结论 重症急性胰腺炎并发结肠梗阻与个体差异和延期手术治疗及手术方法有关。
［关键词］重症急性胰腺炎；结肠梗阻；手术
［分类号］R657.5+1 ［文献标识码］A
［文章编号］1005-6483(2000)02-0092-02
The cause and management of severe acute pancreatitis accompanying colonic ileus
WANG Chunyou，LONG Yaoping，ZHOU Feng，et al.
（Department of General Surgery,Union Hospital,Tongji Medical University,Wuhan 430022，China）
［Abstract］Objective To investigate the cause and management of colonic complicated with severe acute pancreatitis.Methods A retrospective study of severe acute pancreatitis accompanying colonic ileus between Nov.1997 and Dec.1999 and its time,location of incidence and therapeutic decision.Results The incidence rate of colonic ileus complicated with severe pancreatitis is 3.9%.Its location often occur to splenic flexure and transverse colon.Clinical symptom always appear in two or three months after non-operation therapy and progressive aggravate.All cases of the study group were cured by resection of stenosis colon.Conclusions Colonic ileus of severe acute pancreatitis is correlated to individual difference and delayed operation.
［Key words］Severe acute pancreatitis；Colonic ileus；Operation
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)治疗后期出现诸如感染、消化道瘘及出血并发症较为常见，并发结肠狭窄、梗阻的报道很少，本文回顾性总结我科1997年11月～1999年12月间SAP病例中7例并发结肠狭窄梗阻的临床资料，分析梗阻发生的原因，讨论其预防和治疗方法。
临床资料
一、一般资料：1997年1月～1999年12月外科共收治急性胰腺炎224例，其中重症106例，对78例行手术治疗，其中62例为延期手术，发生结肠梗阻者4例，发生率占重症病例3.9%，院外转入3例，共7例。女性5例，男性2例，年龄24～53岁，平均41岁，患者均较肥胖，体重62～95 kg，平均78 kg。
二、临床特点：7例并发结肠梗阻患者均属SAP，1例保守治疗41 d后出现结肠梗阻症状，其余6例发病后手术治疗，1例发病后1周手术引流后2个月院外转入我院，5例延期手术行坏死组织清除引流术，手术时间为SAP发病后45～62 d。延期手术5例中经历2次以上手术者3例，其中1例因感染性胃十二指肠动脉瘤破裂大出血转入我院曾因腹腔、腹膜后感染、出血、结肠瘘等并发症先后5次手术。出现结肠梗阻的时间最短为SAP发病后41 d，最长为140 d，平均为86 d。表现为腹痛、腹胀、排大便困难或停止排便并进行性加重。脾曲狭窄3例，横结肠狭窄2例，多处结肠肠段狭窄1例。
三、治疗与结果：7例患者均行手术治疗，术中发现所有病例结肠系膜挛缩，脾曲固定，质硬，呈皮革样改变，结肠肠壁肥厚，肠腔缩窄。检查发现环状狭窄2例(2～3 cm)，肠段狭窄1例(3 cm以上)，多处肠段狭窄1例。对3例患者行横结肠肠段切除术，3例行左半结肠切除术，1例行末端回肠与横结肠吻合术加左半结肠切除术，全组病例均行一期吻合术，7例均痊愈出院。
四、病理结果：肉眼观系膜挛缩，脂肪皂化坏死，肠壁肥厚约3～4 cm，部分机化，肠腔缩窄。镜下见结肠粘膜组织呈慢性炎症变化，浆膜面纤维组织增生并炎性细胞浸润累及深肌层。
讨 论
SAP病情凶险而复杂，近年，随着研究的不断深入，已认识到该疾病不仅仅是胰腺局部的病变，由于牵涉到多种细胞因子和炎症介质变化所引起的全身性炎症反应综合征(cystemic imflammatory response sydrom,SIRS)和多器官功能不全综合征(multipe organ dysfunction sydrom,MODS)，因此认为SAP是一全身性疾病。由于其在病因及病情发生发展过程中存在显著的个体差异，因此治疗尚难统一规范，尤其在手术时机的选择上，尽管经历了由早期手术向延期手术的转变，现行的“个体化治疗方案”已得到大多数学者的认同，但在对具体病例治疗选择上仍有困难，如延期手术时间，尤其对无坏死合并感染灶的清除的时机等。近年来，我科对SAP病例施行延期手术过程中连续发现几例结肠狭窄并梗阻患者，这一特殊并发症在以前治疗中是很少见的，查阅相关文献仅有一些个案报道［1～3］。因此，我们认为结肠狭窄并发症的发生与SAP延期手术治疗有一定关系，必须引起重视。现讨论如下。
一、病例特征
患者较肥胖，女性多见。多在延期手术时间6周以后发病，梗阻症状呈进行性加重，保守治疗无效。狭窄可发生于结肠任何部位，但在结肠脾曲及横结肠多见。结肠系膜周围及腹膜后脂肪坏死机化，部分病例合并感染，系膜挛缩呈皮革样改变，脾曲固定，质硬，结肠肠壁肥厚，肠腔狭窄。
二、病因
SAP结肠狭窄并发症的发生同其特殊的病理特点密切相关，其基本病理变化主要为水肿、炎性细胞浸润、出血和坏死。其病理过程随疾病发展而演变，早期胰酶外溢并被激活引起胰腺自身消化和胰周围及腹腔器官的脂肪组织被胰酶所分解，其中的脂肪酸与组织中的钙结合形成钙皂；胰腺自身及腹膜后，尤其肠系膜根部脂肪坏死，液化，部分病人合并感染，胰周和腹膜后脓肿形成，进一步加剧局部炎症反应；后期机体对此种液化性坏死进行纤维性修复，通过肉芽组织增生、溶解、吸收损伤局部的坏死组织，并填补组织缺损，随后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，瘢痕在后期由于水分的显著减少而引起体积变小，同时瘢痕收缩也与其中过度增生的纤维母细胞有关。这就是我们手术中见结肠系膜皂化、变硬、挛缩的原因。
由于瘢痕坚韧又缺乏弹性，加上结肠在腹腔中有脾曲和肝曲的韧带固定，因此瘢痕收缩易引起结肠变形及功能障碍。
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