秦世杰 徐英杰
［摘要］目的 探讨肠系膜上静脉血栓形成的诊治问题。方法 总结分析我院15年来所收治的4例临床资料。结果 本组病例都由剖腹探查证实，再手术1例，切除小肠最长达430 cm，1例术后并发肠瘘，2例短肠综合征。手术后3例治愈，1例死于输血后肝炎。结论 正确认识该病的临床表现，及时把握手术时机，妥善处理术后并发症，有助于进一步提高疗效。
［关键词］肠系膜上静脉血栓；手术治疗
［分类号］R657.2 ［文献标识码］A
［文章编号］1005-6438(2000)02-0088-02
Diagnosis and treatment of vena mesenterica superior thrombosis
QIN Shijie，XU Yingjie.
（Shanghai ST.LUKE'S Hospital，Shanghai 200050，China）
［Abstract］Objective Study the clinical characteristics and therapy methods of supra mesenteric venous thrombosis.Methods Since 1985,4 patients with mesenteric venous thrombosis have been treated in our hosital.These cases were analyzed on clinic features and results of treatment.Results The results showed all cases were proved by laparotomy,among these patients,1 patient needed another operation and resected small intestine 430 cm.After operation one intestinal fistula and two short intestinal syndrome were found.3 patients were cured.1 patient was not cared because of transfusion hepatitis.Conclusion In order to improve the result,it is important to identify this disease.Seize the opportunity of the operation,and prevent the post-operation complications.
［Key words］Thrombosis，vena mesenterica superior；Operation
肠系膜上静脉(SMV)血栓形成是指沿SMV主干的血栓形成及其蔓延，这是一种临床上较少见的急腹症［1，2］。绝大部分病例仅靠剖腹探查得以明确诊断，病死率高达20%～50%［3］。我院自1985年以来共收治该病4例，分析如下。
临床资料
一、一般资料：4例中男3例，女1例。最大年龄72岁，最小年龄46岁，平均年龄58岁。其中2例有肝硬化门静脉高压症病史，1例曾有下肢血栓性深静脉炎病史。
二、临床表现：全部病例均有进行性加重的腹痛及腹胀，腹痛部位无固定，一般皆诉全腹疼痛。3例有不同程度的恶心、呕吐，呕吐物仅为一般胃内容物，所有病例都无明显高热。
三、临床检查：腹部膨隆4例，其中2例明显，肠鸣音减弱或消失3例，具有腹膜炎体征4例，但2例仅有轻度肌卫。腹部X光平片1例有小肠少量积气，并可见一个小液平，余3例无异常。腹腔穿刺都有血性腹水，白细胞计数3例有不同程度总数增高，1例正常。
四、治疗及结果：剖腹探查选择在腹痛后1～4 d，剖腹探查见有不同量的血性腹水500～2000 ml，均为小肠病变。肠系膜及其小肠壁高度水肿、充血，外观呈暗红色、紫红色，甚至黑色。肠壁及其系膜有大片散在出血点，沿肠系膜上静脉主干可见大量条索状血栓形成，直达累及的小肠系膜内的各静脉分支，相应病变肠段的动脉搏动基本消失。再手术1例，由于再次血栓形成，于术后3 d再次手术，见整个腹腔为变黑的小肠所充满，肠壁薄如纸，仅近端近60 cm小肠及回盲部一小段小肠血供尚好，患者处于中毒性休克状态，再次手术切除小肠达430 cm。4例中3例存活，1例出院后死于输血后肝炎。
讨 论
SMV血栓形成的临床表现和体征无明显特异性，术前要明确诊断比较困难，绝大部分的患者是通过剖腹探查得到证实［3］。结合我院4例患者的临床资料，提出以下几点诊断依据：(1)进行性加重的腹痛和腹胀。腹痛大多呈绞痛，患者难以忍受，往往伴有频繁的恶心、呕吐。腹痛以全腹痛为主，无固定性，继而出现的腹胀常提示由于血供障碍所致的肠麻痹存在，腹胀明显者全腹可膨隆。(2)腹膜刺激症状。患者有压痛及反跳痛，但腹肌紧张不甚明显，与其剧烈腹痛的主诉不相符，尤其是妇女或老年人，表现为全腹软，甚至无肌卫。(3)肠梗阻的症状。除腹痛、腹胀、恶心、呕吐外，病程后期肠鸣音减弱甚至消失。腹部X光平片一般无特殊的阳性发现，血便少见。(4)腹腔穿刺可见血性腹水。穿刺往往作为手术探查的重要依据，因此具有重要意义，但需要与出血坏死性胰腺炎、某些妇科疾病等鉴别。(5)中老年患者，有肝硬化、门静脉高压症、反复肠道感染、门静脉炎或下肢静脉血栓形成病史。
SMV血栓形成的临床表现是随着病变的发展而产生的［4］。血栓一旦形成，不管是由SMV主干向远端蔓延，还是由小肠系膜静脉的血栓向SMV主干蔓延，首先影响静脉回流，造成受累肠段的充血、渗出、水肿，甚至出血。当病变累及到肠系膜动脉后，其症状和体征才会比较明显，肠管的坏死将不可避免。与肠系膜上动脉栓塞症相比，SMV血栓形成有一个较长的过程，其临床表现也不如前者急剧和凶险。因此在手术时机的选择上要谨慎，过早或过晚手术都会带来严重后果。本组有1例在发病后1 d剖腹探查，由于血栓形成尚未定型，给术中小肠切除范围的判断带来很大困难，术后3 d再手术时小肠已大量坏死，并伴有中毒性休克，显然在手术时机上又过晚，手术风险极大。因此根据我们的经验，对怀疑SMV血栓形成的患者早期可在抗凝等对症治疗中严密观察24～48 h，如病情无好转，一旦腹腔穿刺有血性腹水，宜及时考虑剖腹探查，千万不可等到肠管大量坏死，患者呈现中毒性休克甚至急性肾功能衰竭或成人呼吸窘迫综合征出现再手术，则预后不佳。
SMV血栓形成的患者大部分为中老年病人，术后的正确处理对疾病的康复甚为重要。一般来讲，术后应继续应用小剂量抗凝治疗3～5 d，防止血栓的再形成并动态监测血小板计数和出凝血时间。除抗炎、全身支持和维持水电解质平衡外，应重视对成人呼吸窘迫综合征和肾功能衰竭的预防和治疗。肠瘘是术后一个主要并发症。本组1例由于残留肠壁高度水肿、血供不良造成高位小肠瘘，再次手术难以修补，仅能将此段小肠移至切口处进行持续负压吸引，并配以全胃肠外营养(TPN)和生长抑素与生长激素治疗，近1个月才闭合。短肠综合征也是SMV血栓形成术后的常见并发症。本组2例术后小肠存留不足100 cm。我们在治疗中早期根据患者的需要和消耗，每天补充热量达2000卡左右，并定期补充白蛋白，通过周围静脉置管行TPN，当肠道功能开始恢复又辅以肠内营养，经过近1个多月才逐步过渡到正常饮食。出院时患者体重与发病前无明显减轻，因此可以说明TPN对保证患者的营养补充，防止负氮平衡，增强免疫功能，减少其他并发症的发生具有重要意义，值得应用。
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