赵波 陈启福 张良华 汤应雄 潘铁成
［摘要］ 目的 探讨心 包内全肺切除术的适应证，手术技术，心包缺损修补和心脏疝预防，术后心律失常的处理等 问题。方法 回顾性分析自1993年1月至1999年3月施行的心包内全 肺切除术83例的病例资料。结果 全部病例均术中修补心包，其中 术中直接间断缝合心包缺损65例，自体壁层胸膜修补心包17例，涤纶片修补1例。术后无心 脏疝发生。术后并发心律失常8例，均发生在术后1周内。结论 术 中探查才能决定是否行心包内全肺切除术；术中妥善修补心包可预防心脏疝；术后1周内心 电监护是必要的。
［关键词］ 心包内全肺切除术； 适应证；手术技术； 心包修补； 术后心律失常
［中图分类号］ R655.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0276-02
The report of intrapericardial pneumonectomy (83 cases)
ZHAO Bo,CHEN Qifu,ZHANG Liangha
（Department of Thoracic Surger y,Tongji Hospital,Tongji Medical University,Wuhan 430030，China）
［Abstract］ Objective To discuss the indication and op erating technique of intrapericardial pneumonectomy,the repair of pericardial d efect,prevention of cardiac herniation and the postoperative arrhythmia.Methods We collected 83 patients who underwent intra pericardial pneumonectomy from January 1993 to March 1999.Results All of the perieardial defects were repaired during operation,by direct suture in 65 patients,parietal pleura in 17 patients and dacron patch in 1 pa tient.Cardiac herniation didn't happen after operation in all patients.8 patient s had postoperative arrhythmia within the first week.Conclusions Intrapericardial pneumonectomy was decided in operation;to repair pericardial defect in operation can prevent cardiac herniation;continue EKG was necessary wi thin one week after operation.
［Key words］ Intrapericardial pneumonectomy; Indicatio n; Operating technique; Pericardial repair; Postoperative arrhythmia
我科自1993年1月至1999年3月共施行心包内全肺切除术83例。本文就心 包内全肺切除术的适应证、手术技术和术后严重并发症进行讨论，以进一步提高对心包内全 肺切除术和并发症的防治认识。
临床资料
一、一般资料：全组83例，其中男性70例，女性13例，年龄20～73岁，平均48.76岁。心 包内左全肺切除术52例，心包内右全肺切除术31例。原发肺癌71例，占85.13%，其它病变12 例。
二、术前检查：术前判断性检查包括胸部平片或断层片、胸部CT/MRI、纤维支气管镜3项 。部分病例只进行了其中1项检查，另外部分进行了其中2项或全部3项检查，见表1。
表1 术前检查对需全肺切除的判断
检查例数 判断例数 %
胸部平片、断层片 76 24 31.57
胸部CT/MRI 53 15 28.30
纤支镜 55 17 30.90
胸片、断层片+胸部CT/MRI 47 21 44.68
胸片、断层+纤支镜 52 32 61.54*
胸片、断层+纤支镜+胸部CT/MRI 34 22 64.70*
*P＜0.05
三、术中检查情况：本组83例心包内全肺切除术病例中，1例因为行右上肺切除后，左下 肺明显充血，并从气管内吸出血性物，再切开心包，发现左肺上静脉在心包内外均共干，再 切除左下肺，完成左全肺切除术。23例(包括肺癌12例)，由于肺门粘连等原因需要切开心包 处理肺血管外，另外59例则因肿瘤或肺门肿大淋巴结侵犯肺动脉干或肺静脉等结构，而需 切开心包处理肺血管。
四、术中修补心包：本组83例均术中同时修补心包。缺损不大者，直接间断缝合658例。 缺损较大，用自体壁层胸膜进行缝补17例。用绦纶片修补1例。术后无心脏疝发生。
五、术后并发心律失常：本组术后并发心律失常8例，为9.6%，其中房颤4例，左3例，1 例；室上速3例，左2例，右1例；房扑右1例。经χ2检验，左、右心包内全肺切除术 后心律失常发生率无明显差别，均发生在术后1周后，发生时血钾正常，经西地兰、心律平 等治疗，在10～48 h内转复为窦性心律，1例并发肺水肿，术后3 d死亡。
讨 论
一、心包内全肺切除术的判断
需行全肺切除的原因主要是为主支气管受侵，相邻肺叶受侵，肺动脉干受侵，多肺叶病变 等。术前通过胸部平片/断层片、CT/MRI，纤支镜检对判断是否需要行全肺切除有重要价值 ，尤其是结合纤支镜检查可以显著提高判断准确率。通过纤支镜可以直观支气管腔内病变的 部位和浸润程度，有利于判断手术方式。本组病例证实胸片，断层片或CT/MRI与纤支镜联合 检查明显提高了判断率，为61.54%和64.70%(P＜0.05)。但部分心包内全肺切除术前往 往通过影像学检查难以判断，常需通过手术探查才能确定。本组83例中有59例是因心包外肺 血管受侵而确定行心包内全肺切除术的。我们认为，心包内全肺切除术的适应证为：①中央 型肺癌瘤体较大，并累及/包绕心包外肺血管干，无法心包外处理肺血管者；②肺门淋巴结 广泛转移致“冰冻肺门”，影响心包外处理肺血管者；③肺癌侵及肺门根部心包者；④肺化 脓症或结核病致肺门严重粘连者；⑤肿瘤侵犯心包内肺静脉或左心房者；⑥心包外处理肺血 管不慎损伤而需心包内紧急处理者。
二、心包内处理肺血管技术
在膈神经后切开心包处理肺血管，尽可能地保存膈神经完整，防止因膈神经损伤而引 起术后膈肌反常呼吸运动。
心包内肺血管的上下缘及前壁只有心包浆膜覆盖，不必处理，而后壁的游离是关键，易损 伤出血，须加倍小心。我们体会用食指尖或粗钝直角钳轻游离血管后壁较完全。需特别指出 的是，心包内左肺动脉干在心包内较短，直接穿出心包，尤其当肿瘤侵及心包内左肺动脉干 时，有时心包内结扎该血管会误扎肺动脉总干，引起严重后果。心包内肺血管的闭合方法应 根据肺血管的情况而定，如处理的肺血管足够长，可以用结扎/缝扎方法闭合，如肺血管粗 短，考虑到单纯结扎/缝扎结扎线可能脱落时，不宜选用该方法闭合，应上无创血管钳后切 断，连续缝闭断端。当肿瘤侵犯心包内肺静脉时，宜在肺静脉根部或该血管入左心房处心 房壁上心耳钳，切断后连续缝合，必要时可切除部分左心房壁，这样即安全，又能彻底切除 肿瘤。一旦损伤血管后壁，可招致致命的危险。
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