杨福全 余 云
【摘 要】 目的 总结甲状腺功能亢进(甲亢)性心脏病的围手术期处理经验。方法 回顾性分析76例甲亢性心脏病的围手术期药物治疗方法。 结果 全部病人均顺利度过围手术期，无围手术期死亡，无甲亢危象及心脏功能障碍发生，经抗甲 状腺药物及甲状腺次全切除术的治疗，76%(58/76)的病人围手术期内甲亢性心脏病获得治愈 。结论 甲亢性心脏病并非手术的禁忌证，经抗甲状腺药物治疗及恰当术前准备，心脏病多能得到有 效控制并安全度过手术期。
【关键词】 甲状腺功能亢进 心脏病 围手术期
Perioperative management of hyperthyroid heart disease.
Yang F uquan,Yu Yun.Department of Surgery,The Second Affiliated Hospita l of China Medical University,Shenyang 110003
【Abstract】 Objective To summarize the experience of perioperative management for hyperthyroid heart d iesase.Methods Retrospectively analyze the treating experience of 76 cases of hyperthyriod he art diesase.Results All patients safely went through subtotal thyroidectomy,no perioperative death ,no thyroid crisis and heart failure,76%(58/76) hyperthyroid heart disease were cured after operation.Conclusion Hyperthyroid heart disease is not the contraindication of subtotal thyroidectom y.With the treatment of antithyroid drugs and proper preoperative preparations,m ost of the heart disease can be controlled effectively and the patients can go s afely through operation.
【Key words】 Hyperthyroidism Heart disease Perioperation
甲状腺功能亢进(简称甲亢)病人中有15%左右伴有甲亢性心脏病［1］，通过治愈 甲亢可使大部分病人的心脏病治愈。手术治疗甲亢较药物和131Ⅰ治疗显效快，疗效 可靠持 久，是治疗甲亢性心脏病的主要方法。由于病人伴有心脏病，在围手术期处理上仍存在一些 问题值得进一步探讨，现将我们的治疗经验总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1994年1月至1999年7月共收治甲亢性心脏病76例，男19例，女57例，年龄27～64岁，平均 42岁。病程3个月至9年，平均3.5年。心房纤颤24例，心脏扩大9例，肺动脉高压31例，心 律失常如房早、室早或传导阻滞者4例，伴有以上2或3项者5例，心衰Ⅱ°2例，Ⅲ°1例。
1.2 治疗方法
确诊甲亢后给予丙基硫氧嘧啶15mg，每日3次口服，心率超过100/min以上者加用心得安10 mg 。每日3次口服，不用抗心律失常或强心药物。每日晨起安静状态下测基础代谢率(BMR)，计 算BMR=(脉率+脉压)-111并记录，至甲亢症状明显缓解，T3、T4恢复正常。经抗甲状腺 治疗心功能无改善者同时给予甲状腺片30mg，每日1次口服。术前准备：停用丙基硫氧 嘧 啶及心得安，口服Lugol液，5滴开始，每日3次口服，日增1滴，最终达每次15滴，每日3次 口服维持3天，如心率高于90/min，可加用心得安10mg，每日3次口服，使心率≤90/min ，BMR ≤20%。手术采用双侧颈丛麻醉或全麻，双侧甲状腺次全切除。术后用杜冷丁50mg，异丙嗪2 5mg，每8小时一次肌肉注射，连续3天；术后继续服用Lugol液每次15滴，每日3次，日减1滴 ，3～5天后停药。对术后有甲亢危象征象者，给予10%碘化钾10ml加入10%葡萄糖中静点，同 时给予氢化可地松静脉注射。
2 结果
本组病人均安全度过手术期，术中及术后生命体征平稳，无围手术期死亡，无甲亢危象及 心脏功能障碍发生。有2例病人术后发热(体温超过38.5℃)及脉快(脉率超过100/min)，经 镇静及碘化钾静点等治疗而缓解。术前有35例(46%)经抗甲亢治疗后心脏病治愈，术后1个月 内有23例(30%)心脏病治愈，包括房颤24例，肺动脉高压27例，心脏扩大3例，心衰3例，室 性早搏1例。围手术期内甲亢性心脏病总治愈率为76%(58/76)。
3 讨论
3.1 甲亢性心脏病的原因及表现
甲亢性心脏病的直接原因是由于甲状腺激素对心血管系统的影响。其主要机制有两个 ［2］：第一，甲状腺激素通过刺激特殊的核受体直接发挥其对心肌细胞膜的作用，从而 导致特异的信使RNA的产生。进一步研究还证实甲状腺激素能活化心肌细胞核外的位点而且 能直接改变胞浆内膜的功能。第二，通过改变肾上腺能受体的功能和(或)密度从而改变对交 感性刺激的反应，使得甲状腺激素与交感神经系统相互作用。通过T3特异的心肌酶甲状腺 激素可增加心肌的收缩和舒张力。而甲亢性心脏病时左心室肥大则可能由于甲状腺激素对心 肌蛋白合成的刺激或由于甲状腺毒症使心脏工作负荷加重引起的。甲状腺激素对心血管系统 的影响表现为全身血管阻力降低及心脏输出和心肌收缩力增加［3］，导致心率增快 、脉压增大。甲亢性心脏病主要表现为房颤、心脏扩大、二尖瓣功能异常、肺动脉高压、心 衰和心律失常等。不同于其它器质性心脏病，甲亢性心脏病多为可逆性的［4］，甲 亢治愈后心脏病多可恢复。
3.2 围手术期的处理问题
甲亢性心脏病的治疗有赖于甲亢的治疗，目前甲亢的治疗方法有抗甲状腺药物、131 Ⅰ及手 术三种。抗甲状腺药物如丙基硫氧嘧啶通过抑制过氧化酶活性抑制甲状腺激素的合成，而且 还可抑制5'脱碘酶的活性，降低外周组织T4的脱碘，使T3生成减少，从而控制甲亢症状 。同时，抗甲状腺药物还能使甲状腺淋巴细胞浸润减轻，胸腺缩小，减少长效甲状腺刺激素 (long acting thyroid stimulator,LATS)和TSH受体抗体(TSH-receptor antbodies,TRAb) 。但无论如何改变用药剂量和用药时间，药物治疗的持久缓解率仅为40%左右［5］。 经抗甲状腺药的治疗可使T3、T4水平降至正常，甲亢症状明显缓解，并且使大部分病人 甲亢性心脏病在术前得到治愈，为手术提供了有效的保证。房颤是较常见的甲亢心脏病，如 不伴快速室率可安全度过手术期，经抗甲亢治疗及甲状腺次全切除术多可转律，本组24例手 术后房颤均恢复正常。如手术后半年内仍不能恢复可采用电复律，但应注意房颤时心耳内易 形成血栓，脱落后造成栓塞，可给予抗凝治疗防止血栓形成。心功能衰竭为手术的禁忌，本 组3例心衰病人中，1例经抗甲亢治疗心功能恢复正常，另2例在丙基硫氧嘧啶治疗同时加用 甲状腺片，使心衰治愈。甲亢性心脏病心功能衰竭是由于甲状腺素刺激心肌收缩力增强，心 脏负荷增大，经抗甲状腺治疗后，病人血中T3、T4、TSH恢复正常，甲状腺激素对心肌 的刺激减弱，心脏射血能力下降，反而出现心衰等一系列甲状腺激素相对缺乏的症状，即所 谓甲状腺功能正常病态综合征(euthyroid sick syndrom)［6］，此时给予甲状腺激 素治疗有助于心功能改善，本组2例心衰病人经甲状腺片治疗后心衰缓解。
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