郑光琪
【摘 要】 目的 介绍用肝门区域血管阻断法切除最大径10～30cm且经病理证实的肝细胞癌96例的经验、复 发的相关因素和疗效。方法 用肝门血管解剖法游离阻断相应血管如肝右叶或右叶多亚段切除阻断肝动脉(HA)和门静脉(P V)右支(54例次)、中叶切除阻断HA和PV右前支和HA和PV左内支(19例次)、左叶切除阻断HA和 PV左支(11例次)，左外段切除阻断HA和PV左外支(15例次)。结果 ①手术死亡率3.1%；②复发率70%；③5年、3年、2年、1年生存率分别为13.5%、33.3%、 42.8%、85.1%。 结论 本法提高了巨大肝癌的切除率和手术安全性，延长了中晚期病人的生存时间，术后经泵局部 化疗2年以防治同一细胞克隆肝癌复发，干扰素注射可能预防不同细胞克隆的肝癌再生。
【关键词】 肝细胞癌 肝门
Resection，recurrence and therapeutic effect of bulky hepatocellular carcinoma.Zheng Guangqi
Department of general Surgery,First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041
【Abstract】 Objective To present the experience in resection of bulky HCC by regional vascular oc clusion at hepatic hilum,the factors related to recurrence and the therapeutic e ffect in 96 cases.Methods The correlative branches of HA and PV to the resecting hepatic lobe or segments were isolated and occluded before resection.Right branches of HA and PV were occ luded for right lobectomy or multiple subsegments resection of the right lobe(54 times),right anterior and left medial branches of HA and PV occluded for middle lobe resection(19 times),left branches of HA and PV for left lobectomy and left lateral branches of HA and PV for left lateral segmentectomy(15 times).Results Operation mortality rate was 3.1%.Recurrence rate was 70.0%.and 5,3,2,1,year s urvival rates were 13.5%,33.3%,42.8%,85.1% respectively. Conclusion Regional vascular occlusion at hepatic hilum prolongs vascular occlusion time,in c reases resectability of bulky HCC,reduces blood loss and hepatocytic mass suffer e d from ischemia during resection,improves operation safety and living time for t hese very late HCC patients.Chemotherapy via HA and PV catheterization might pre vent the recurrence from micrometastasis in 2 years after operation.Interferon injection probably could prevent the 2nd HCC from a new clone of hepatocytes.
【Key words】 Hepatocellular carcinoma Hepatic hilum
作者从1987年7月至1999年6月用肝门区域血管阻断法为肝癌、肝内胆管癌、肝门胆管癌 、肝血管瘤、肝内胆管结石等疾病的病人施行各种肝段切除230例，总手术死亡率3.0%(7/2 3 0)。其中切除直径10～30cm经病理证实的巨大肝细胞性肝癌96例。本文对巨大肝细胞癌切除 后的复发和存活情况加以分析，可看出对巨大肝癌以切除为主的综合治疗的价值。
1 临床资料
本组男82例，女14例。年龄15～72岁。病程1～2个月占绝大多数，体检发现4例 。
病人的乙型肝炎病毒阳性率为94.5%，传染期乙肝6例，病理诊断合并慢性活动性肝炎4例 ，肝硬化占78.1%，甲胎蛋白阳性率65.6%。
左、右叶各1个癌灶者3例，共切除肝癌99例次。切除右叶肝癌54例次，最大肿瘤 直径25cm，跨越至左内段2段，皆施行右三段切除，侵犯右尾叶4例，一并切除。切除中叶肝 癌19例次，最大径20cm，合并尾叶切除4例。切除肝左叶肿瘤11例次，最大径30cm，跨越至 右前段行左三段肝切除和侵犯尾叶一并切除各1例。切除左外段肝癌15例次，最大径25cm。 同时摘取门静脉癌栓8例，肝静脉和下腔静脉癌栓4例，胆总管癌栓1例，切除转移淋巴结3例 ，右肾上腺转移癌1例，切肝时发现肝癌自发性破裂6例。根据手术病理改变肝癌属TNM分期 Ⅳ期的病人占67.7%。术前行治疗性血管造影栓塞术10例。切肝后行肝固有动脉插管18例， 门静脉插管58例，注药装置埋于皮下。
2 方法
在肝门H沟中用血管解剖法游离并阻断欲切除肝叶，肝段的相应血管，肝右叶和右叶多亚 段切除如Ⅶ+Ⅷ，Ⅵ+Ⅶ，Ⅴ+Ⅷ+Ⅶ，Ⅴ+Ⅵ肝段切除阻断肝动脉(HA)和门静脉(PV)右支，离 断癌肿时在断面切断结扎血管的分支，切除后解除血管的阻断，右叶的残留肝组织又恢复血 供，多为不规则性右叶肝多亚段切除。肝中叶切除阻断HA和PV的右前支和切断左内支。左叶 切除阻断HA和PV的左支。左外段切除，游离切断HA和PV的左外支，详细方法已报告［1 ］。
3 结果
手术死亡率：术后1个月死亡3例，死于上消化道大出血1例，肝衰2例，手术死亡率3.1% 。
复发情况：术后65例复发，复发率70.0%。2年以内复发57例，2年以后复发8例，最迟术 后8年复发。
生存情况：术后生存93例，其中生存12年、7年、6年各1例，8年、5年各2例。本组5年、3 年、2年、1年和<1年的生存率分别为13.5%，33.3%，42.8%，85.1%和14.9%。
4 讨论
本法阻断血管范围局限，切肝时遭受缺血损害的肝组织较少，血管阻断的安全时间较长， 给仔细解剖提供了条件，如切除肝Ⅶ+Ⅷ段阻断肝动脉和门静脉右干的安全时间可达120分钟 ，减少了失血和误伤，提高了切除率和安全性，本组手术死亡率仅3.1%。由于本组Ⅳ期病 例占大多数(68%)，其远期生存率5～12年为13.5%，<3年42.8%，<2年85.1%，比其它疗法 更长地延长了同期病人的生存期。
第二肝门处的肝癌，由于下腔静脉与肝在腹膜反折下相邻，切开腹膜反折将肝向下分离， 使肝裸区下移显露，癌肿随之向下移位，下腔静脉壁与癌肿间有1.5～3cm宽的裸区肝组织 相隔，给切除提供可能性。肝左叶切除时可遇见右前或右后肝管异位汇入左肝管的解剖变异 ， 约27%，此异位汇合的肝管需与右侧肝管接通。肝静脉内有癌栓时静脉壁发炎增厚变硬，断 肝时可将其游离，取出其中癌栓。
肝癌切除后的复发率很高，下列因素与早期复发相关：(1)合并病理证实的慢性活动性肝 炎者皆早期复发(4例)。(2)癌细胞分化不良，多见于年轻病人。(3)术前行血管造影栓塞者 ，10例中8例早期复发，国外学者已有同样的发现［2，3］。(4)难以做到根治切除的 巨大中叶肝癌紧贴大血管，左外段巨大肝癌只切左外段，与邻近组织相连而对粘连组织切除 不彻底等。(5)假被膜被癌穿破而未做到根治切除者。(6)门静脉癌栓取出后肝内皆有转移复 发，肝静脉下腔静脉癌栓取出后可发生肺转移。晚期复发与肝炎活跃、遗传等因素相关。
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