陆维祺 陈福真 符伟国 杨 珏
【摘 要】 目的 探讨联合切除血管和重建的胰腺癌根治术的适应证和方法。方法 对近年来所施行的区域性胰腺切除术、标准胰十二指肠切除术联合肠系膜上静脉切除治疗的 7例胰腺癌作一回顾性分析。结果 2例行区域性胰腺切除术，其中1例联合切除肝动脉，血管端-端吻合，1例联合切除肠系膜 上动脉、肠系膜上静脉，行血管间置移植术；5例行标准胰十二指肠切除术，联合肠系膜上 静脉 切除血管间置移植术。随访8～60个月，情况良好，无胰腺癌复发，彩超和CT显示移植人造 血管通畅。结论 在严格选择的病例中可施行联合切除血管的胰腺癌根治术。
【关键词】 胰腺肿瘤 胰十二指肠切除 门静脉 肠系膜血管
Radical surgery for treatment of pancreatic cancer combined with vessel reconstruction(report of 7 cases).
Lu Weiqi,Chen Fuzhen,Fu Weiguo, et al.Department of Surgery,Zhongsh an Hospital,Shanghai Medical University.Shanghai200032
【Abstract】 Objective To explore the indication and method in treatment of pancreatic cancer using pan createctomy combined resection and reconstruction of blood vessel.Methods We did a retrospective study on the management of 7 cases of pancreatic cancer u sing regional pancreatectomy(RP) and pancreaticoduodenectomy combined resection of superior mesente ric-portal vein(SMPV) in recent years.Results RP was done in 2 cases,one of which received the resection of the hepatic artery followed by end to end anastomosis,another received resection of the superior m esenteric vein and superior mesenteric artery,revascularization was done by mea ns of Dacron graft;pancreaticoduodenectomy combined resection of superior mesent eric-portal vein was done in other 5 cases,sutured by means of a Dacron graft.Fo llow-up was carried out,computed tomography(CT) images and color ultrasonic ima ges proved a fully patent graft 8-60 months after operation and no recurrence.Conclusion The treatment that was regional pancreatectomy(RP) and pancreatectomy combined r esection of blood vessel can be done in carefully selected patients with pancrea tic cancer.
【Key words】 Pancreatic tumor Pancreaticoduodenectomy Portal vein Mesenteric vessel
自1994年4月至1998年8月，我们行联合血管、胰腺切除治疗胰腺癌7例。5例联合切除肠 系膜上静脉－门静脉(superior mesenteric-portal vein,SMPV)，人造血管间置移植。1例 联合切除肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)和SMPV，人造血管间置移植。1 例联合切除肝总动脉，肝固有动脉同腹腔动脉行对端吻合。报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男3例，女4例。年龄35～66岁，平均52岁。胰头癌6例，胰体癌1例。术前均行计 算机X线断层扫描(CT)、彩色超声波检查，肿块直径均小于5cm，未 发现门静脉 (portal vein,PV)、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)等血管内癌栓；无肝 脏及腹腔转移。
1.2 手术方法
选双侧肋缘下弧形切口，探查腹腔及各脏器未见明显转移病灶后，作十二指肠Kocher切口 ，游离胰头后确定下腔静脉和腹主动脉无癌肿浸润，PV、SMV和(或)癌肿周围血管不能同肿 瘤分开，而决定行联合血管胰腺癌切除术。2例行区域性胰腺切除，其中1例联合切除SMPV和 SMA，其手术要点为：按常规程序切除胆囊、横断胆总管，廓清胆总管、PV、肝动脉、腹腔 动脉、腹主动脉前、屈氏韧带右侧的SMA、SMV、下腔静脉前淋巴结蒂组织以达到骨骼化，切 除右肾前部分Geroto筋膜。游离胰腺上缘之PV、胰腺下缘肿瘤下2cm SMV，用塑料带套绕； 游离胰腺下缘之SMV仔细打开SMA鞘，沿其左侧钝性分离达SMA起始部，然后用8号Satinshkey 钳 阻断胰腺上下缘的SMA，切断胰腺及被其浸润的一段SMA，用同法控制SMV、PV后切断。然后 切断胃、部分空肠，以Child方法重建。另1例肝总动脉不能同胰体癌肿分开而行胰体、尾联 合脾脏、肝总动脉的区域性胰腺切除，其手术要点为：将脾、胰体尾翻向右侧，游离脾动脉 起始处切断结扎，然后游离腹腔干1cm、肝固有动脉2cm，分别阻断。将脾、胰尾、肿瘤及肿 大的淋巴结、肝总动脉整块切除。腹腔干及肝固有动脉对端吻合。胰腺残端同空肠行Roux-Y 吻合。5例胰头部癌肿不能同SMV、PV分开而行标准的胰十二指肠切除术同时行SMPV切除术， 门静脉、肠系膜上静脉处理方法如上。以Child方法重建。
1.3 血管缝合、术后处理
取直径为6～8mm的Gore-Tex人造血管6～8cm间置于SMA，PV和SMV之间，用6-0 Gor e-Tex缝线连续外翻缝合。动脉对端吻合也以6-0 Gore-Tex缝线连续外翻缝合。术毕检查小 肠 壁有无缺血和淤血。术中用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg静滴，以减少肠管淤血和毒素对 机体的作用，术后继续用2～3天，同时加强保肝措施。
2 结果
病理报告胰腺切缘均无癌肿累及。乳头状腺癌分化良好1例、分化中等4例，粘液腺癌1例 ，囊腺癌1例。2例癌肿未累及SMPV仅为粘连；其余病例癌肿均累及血管壁但未穿透。除1例 行区域性胰腺切除的病人术后出现3周的胃潴留外，无胆漏、胰漏，无明显腹涨和腹泻。随 访8～60个月情况良好，无胰腺癌复发，彩色超声和CT显示移植人造血管通畅。
3 讨论
胰腺癌呈浸润性生长，易浸润神经和SMV、PV等血管，直接限制了胰腺癌的切除。采用经 典手术难以达到根治的目的。1973年Fortner提出胰腺癌联合门静脉、肠系膜上静脉、肠系 膜上动脉和肝动脉等血管切除的区域性胰腺切除术(regional pancreatectomy,RP)，提高了 切除率。然而RP手术同胰十二指肠切除术联合切除SMPV仍有区别。前者联合切除癌肿周围血 管、清除癌肿周围淋巴结、神经丛、软组织以便使原本难以切除的胰腺癌达到根治；而后者 是SMPV同癌肿难以分离阻碍标准胰十二指肠切除术，为达到肉眼根治的目的而采用的手术， 其神经丛的清除一般仅限于SMA的右侧［1］。目前国内所报道的一些病例应归属前者 抑或后者较为妥当有待商榷。
3.1 手术指征的掌握
目前在严格选择的病例中可施行合并切除SMPV、SMA等血管、血管周围淋巴结及神经丛的 区域性胰腺切除术或胰十二指肠合并切除SMPV，既提高了胰腺癌的切除率，又可避免血管假 性侵蚀而放弃根治，如硬是从血管表面“刮下”术后局部复发率较高。常规胰十二指肠切除 术其切除率仅为20%，而联合血管切除术其切除率高达46%［2］。以往认为胰十二指 肠切除术5年生存率为10%，联合血管胰腺切除术其5年生存率提高到20%［3］。然而 联合切除血管的指征应严格掌握，术前应同放射科医生一起讨论CT片和其它影像学检查以决 定是否有行根治手术的可能。(1)术前CT、核磁共振、螺旋CT动脉成像显示肝动脉和SMA未被 肿瘤完全包绕或阻塞。SMA被肿瘤完全包绕或阻塞是胰腺肿瘤不能被切除的明显标志，而肿 瘤侵蚀SMPV仍能被切除而达到切缘阴性［4］。CT不能区分是癌瘤侵蚀抑或炎症粘连 。(2)术中SMPV、SMA不能同癌肿分开，且其远近段能被分出控制，无腹水、无其它脏器转移 、无腹膜种植，反之则应放弃。本组3例术前CT发现SMPV右侧壁和肿瘤之间无间隙，4例SMPV 受侵变窄，其中1例SMA右侧壁同肿瘤之间无间隙，1例肝总动脉、腹腔动脉周围有肿大的淋 巴结。术前做好了切除和移植血管的充分准备。(3)肿瘤的大小是单一的决定因素，在区域 性胰腺 切除术中肿瘤不应大于5cm。肿瘤大于5cm毫无例外地不能用手术方法达到治愈［5］ 。这一信息对哪些病人可选作区域性胰腺切除术，血管切除和移植提供了有益的基础。本组 2例病人选做区域性胰腺切除术其肿瘤均小于5cm。
3.2 手术要点
(1)胰腺联合血管切除术是建立在治愈性的外科手术观念并由具有良好的血管 外科基础的医生来完成，以缩短小肠缺血和淤血时间以及术后并发症。本组手术的成功就是 基于我院各专业组的通力合作。(2)SMPV、SMA同时切除国内未见成功报道，根据我们经验SM P V、SMA一并切除并未增加手术难度，只要手术熟练不会出现静脉血栓形成和小肠坏死。SMPV 、SMA同时间置移植时先移植SMA以减少肠管缺血时间，完成SMA间置移植后立刻放松SMV的阻 断钳让血管内的淤血冲出后再重新上钳阻断。(3)血管阻断时间及转流，有学者认为门静脉 阻 断时限不超过30分钟，Tashire(1991)认为不超过60分钟，否则应行转流手术。而肠管耐 受缺血时间试验可为SMA的重建方法提供依据，应酌情进行［7］。根据我们有限的经 验门静脉阻断超过1小时，也不一定需要作转流手术［8］。本组SMV、PV各阻断25 ～45分钟，SMA阻断30分钟，术毕检视小肠壁无明显水肿、无淤血。由于切血管和接血管均 由血管外科医生来进行，处理相当熟练，所以花费的时间较少而无需行转流手术。(4)血管 重建可以对端吻合也可间置移植血管。SMPV、SMA的缺损如小于5cm一般能行端 － 端吻合，反之需间置移植血管。SMA可吻合在腹主动脉上或在脾动脉上。如需间置移植血管 ，移植材料可根据取材方便与否，采用颈内静脉或人造血管，因二种材料都均经临床实践 证 明效果是好的。本组仅1例采用对端吻合，余均采用人造血管且通畅性也较好。(5)阻断血管 后应快速滴注20%甘露醇250ml，加地塞米松10mg，减少肠管淤血和毒素对机体的作用。
3.3 术后处理
术后继续应用20%甘露醇，地塞米松2～3天。阻断门静脉影响肝的供血以及缺血再 灌注往往引起肝功能的损害。因此，术后应加强保肝治疗，应用TPN和抗菌药物5～7天。
【文后评论】 国内已有数篇联合切除肠系膜上静脉－门静脉的报道，但未见有关联合肠系膜上动脉或肝动 脉的切除报道。本文报告胰头癌扩大切除术7例，其中1例为联合肠系膜上动脉切除，1例为 联合肝动脉切除，均无明显并发症，最长的生存期已经超过60个月。
尽管目前对胰头癌扩大切除存在争议，但也有一些学者对此抱有乐观的态度。如日本Hany u施行204例胰头癌扩大切除术，其中1、3、5年生存率分别为55%、30%、25%，部分病例的生 存期更长。
我国胰头癌发病率目前呈上升趋势，虽然胰头癌的切除率有所提高，但由于癌肿侵犯门静 脉或肠系膜上血管，使得许多病例失去根治的机会。近年有关扩大切除的报道逐渐增多，部 分学者的资料同样有良好的势头。但这毕竟是一种创伤大、风险高的手术，必须掌握指征、 严格选择病例。在日本已有若干医疗中心对此进行系统观察和研究。近年国内的有关报道 表明了这项研究的必要性和可能性。我同意田雨霖教授的意见(中国实用外科杂志，1998 ；1 1：677)：今后在有条件的医院，应选择适宜病例—合并门静脉切除必须达到肉眼根治性切 除，在提高切除率的同时，提高远期生存率，积极慎重地开展这一工作，使我国胰头癌外科 手术治疗水平上一个新的台阶。
浙江大学医学院附属第二医院普外科教授 彭淑牖
作者单位：陆维祺(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
陈福真(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
符伟国(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
杨 珏(上海医科大学附属中山医院外科 200032)
参考文献
1.Fuhnam GH,Leach SD,Staley CA,et al.Rationale for en bloc vein resectio n in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesente ric-portal vein confluence.Ann Surg,1996;223(2):154
2.Takahashi S,Ogata Y,Tsuzuke T.Combined resection of the pancreas and p ortal vein for pancreatic cancer.Br J Surg,1994;81(6):1190
3.Conlon KC,Klimstra DS,Brennan MF.Long-term survival after curative res ection for pancreatic ductal adenocarcinoma.Ann Surg,1996;23(3):273
4.Roder JD,Stein HJ,Siewert JR,et al.Carcinoma of the periampullary regi on:who benefits from portal vein resection?Am J Surg,1996;171(1):170
5.Fortner JG,Klimstra DS,Senie T,et al.Tumor size is the primary prognos ticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy.Ann Surg,1996;233(2) :147
6.Fortner JG.Regional resection of cancer of the pancreas:a new surgical approach.Surgery,1973;73(2):307
7.Stanley JC,Zelenoch GB.Splanchnic artery aneurysms.In:Rutherford RB,e d.Vascular Surgery.4th ed .Philadelphia:Saunders Co,1995:1124
8.陈福真，符伟国，徐欣，等.胰腺和门静脉联合切除人造血管替代治疗胰头癌二 例报告.中华外科杂志，1997；35(3)：147
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