彭淑牖 刘颖斌
外科疾病围手术期并存心律失常并不罕见，其病因复杂。甲亢、胆石症、创伤、严重感 染、重度颅脑损伤、呼吸衰竭、电解质紊乱、疼痛、应激、心肺功能不全、血容量不足、输 液输血反应、麻醉药物、低温等均可并存或导致心律失常。
1 术前评估
由外科疾病本身导致的心律失常可起源于内分泌系统、神经系统以及心血管系统本身。有 时也是病人就诊的主要原因之一。
起源于内分泌系统疾病者主要通过神经－体液因素作用于心血管系统导致心律失常。术前 要针对其发病机理给予有效的治疗。积极的术前准备，使病人能够耐受麻醉和手术的打击、 适应手术和麻醉的干扰。如甲状腺功能亢进的病人术前详细检查心脏有无扩大和功能状态， 其降低基础代谢率的术前准备同时也是防治心律失常的重要手段。待心律失常改善后方可手 术。
一些在围手术期易发生心律失常的病人，往往术前即有先兆。如急性梗阻性化脓性胆管炎 、感染中毒性休克等。此外高龄、高血压、疼痛、应激、血容量不足、输液输血反应、水电 解质紊乱和酸碱平衡失调等同样可诱发心律失常。此时要在积极术前准备的情况下，严密观 察病情变化，补充血容量、纠正水电解质和酸碱平衡失调，制订详细的医疗计划，评估心功 能状态，必要时与心内科医师协同处理。
已有心律失常的病人因外科疾病就诊时，多数已在服药治疗。此时的主要问题是评估病人 对手术的耐受性，调整药物用量，以保证手术的顺利进行。
另外一些病人虽然术前未发现心律失常，手术中由于手术操作、麻醉药物和低温等原因而 诱发，如心脏、甲状腺、胆囊和胆总管的手术；肺门、腹腔神经丛、颈动脉窦、眼科和脑干 手术等；尤其是有些胆石症病人急性发作时，由于胆心反射，可出现不同程度的心律失常 ，严重时甚至可引起心跳骤停。对此，外科和麻醉科医师均应有深刻的认识和思想准备。
2 围手术期监测和处理
并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。病情严重时还应监 测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动 力学改变者必须立即处理。
2.1 窦性心动过速
心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。病人紧张、疼痛、浅 麻醉、发热、 低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。治疗重点在于寻找并消除病因 ，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2 窦性心动过缓
心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。常由于窦房结 激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。当心动过缓 且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3 阵发性室上性心动过速(PSVT)
心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。PSVT可发生于无器 质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。使 用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等 ，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4 阵发性室性心动过速
心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波 群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。阵发性室性心动过速多发生于并存器质性 心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。一旦发生应仔细判断病因，积极进行治 疗，并做好电击除颤的准备。利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。 效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5 过早搏动
胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早 搏动的主要原因。并存器质性心脏病、心肌病、冠心病和风湿性心脏病等较为多见，但在健 康人中亦不少。
2.5.1 房性早搏：心电图表现为异常的P波提前出现。可发生在并存器质性心脏病或无心 脏病者，可为房颤、房扑、阵发性房性心动过速的先兆。如非频发性房早可暂不处理，频发者如伴有低血压可用甲氧胺或苯肾上腺素，血压正常可用 异搏定静注。
2.5.2 室性早搏：心电图表现为：提早出现的宽大畸形的QRS波群，其前无P波；QRS波群 时间≥0.12秒；过早搏动后常有一完全性代偿间歇。室性早搏常见于冠心病、洋地黄中毒 、低氧血症、二氧化碳蓄积、高血压等。偶发室早(也可见于正常人)，加强观察，暂不予处 理；大于5～6/min或多源性室早可静注利多卡因，1～2mg/kg，每分钟39～60μg/kg静脉维 持；如无效可用可达龙或心律平；洋地黄中毒所致者可选用苯妥英钠。
2.6 心房扑动
心电图表现为：P波消失，代之以连续、匀齐、大小相同的锯齿状扑动波(特名为F波)，频 率约250～350/min。心房扑动常发生于心脏疾病的病人，心导管检查及心脏手术刺激亦可引 起心房扑动。治疗可选用洋地黄(地高辛0.25～0.75mg静注)，也可和心得安合用；必 要时也可选用异搏定、可达龙、艾司洛尔。
2.7 心房颤动
是心房扑动的进一步发展，心电图表现为无明显的P波可辨认，代之以纤细、零乱、快速 而形态不同的颤动波(f波)，频率为350～600/min。心房颤动最常见于风心二尖瓣狭窄，也 可 见于冠心病、肺栓塞、手术刺激、预激综合征等。成人心房颤动的治疗首先是静注异搏定或 地高辛，心室率降至70～90/min被认为有效(预激综合征房颤禁用洋地黄和异搏定)；也可选 用艾司洛尔(0.25～0.5mg静注)，必要时同步电击复律。
2.8 心室颤动
心电图表现为无QRS波群及T波，代之以不规则、形态和大小各异的颤动波，频率为250 ～500/min。心室颤动是最严重的一种异位心律，心室颤动时心室完全失去有效的收缩能力 ，心输出量等于零。此时必须立即进行心肺复苏术，体外或直接心脏按摩、除颤或起搏等， 否则很快死亡。预测可能发生室颤的因素包括：心肌缺血、电解质紊乱、动脉低氧血症、深 低温心脏手术、麻醉及心脏手术时严重缺氧，增加心肌自律性的药物、高危室早等。电击除 颤是较为有效和可靠的治疗方法，细小的心室颤动波不易除颤，应先用肾 上腺素0.5～1mg静脉或心内注射，再按压心脏数次使之变为粗大的颤动波，然后除颤。对 心 室颤动应以预防为主，术中连续心电图监护，有连续性室性早搏发生时，可静注利多卡因； 有完全性房室传导阻滞者可应用人工心脏起搏器。
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