焦洁茹 林淑英
心力衰竭是指心脏无力泵出足够的血流量，以满足周围组织代谢的需求，导致血流动力 学异常与神经激素系统激活。心力衰竭的主要症状取决于两种病理生理现象即静脉淤血与心 排量降低。心力衰竭与手术死亡率密切相关，心功能Ⅰ级者手术死亡率为4%，Ⅱ级者为11% ，Ⅲ级者为25%，Ⅳ级者为67%。处理好围手术期的心力衰竭，至关重要。
心力衰竭按发展的速度分为急性与慢性。
1 急性左心衰竭
起病急，以肺水肿为主要表现。
1.1 诱发急性左心衰竭常见原因
(1)前负荷下降为低血容量。(2)前负荷 短期内增加输液速度太快或输液量太多。(3)后负荷上升，如麻醉过浅、高血压。(4)心脏收 缩力减弱，麻醉药抑制心肌。(5)心率过快、过慢、心律失常。(6)原有慢性心力衰竭，手术 过程对心脏侵袭，心排量锐减，导致急性左心衰的发生。
1.2 防治方法
去除上述诱因，治疗目的为降低肺毛细血管楔压(PAWP)，减轻肺充血，提高心排量，纠正 组织低灌注。
1.2.1 吸氧：一般用鼻导管或面罩给氧，流量每分钟4～6L。手术时，多数病人采用气管 插管，应使用正压给氧，可提高肺泡与间质的压力，减少毛细血管中液体渗出，使粉红色泡 沫样痰减少直至消失。
1.2.2 镇静剂吗啡的应用：5～10mg静脉缓慢注射，能减轻前后负荷，降低呼吸频率，改 善通气。对休克或二氧化碳潴留，未应用呼吸机者，禁忌应用吗啡。
1.3 心力衰竭的药物治疗
治疗心力衰竭常用药物有利尿剂、正性肌力药物与血管扩张剂，选择原则须根据病人心排 量、动脉压与是否存在心肌缺血。
1.3.1 利尿剂。降低左室充盈压，使肺部液体迅速转移，从肾脏排出，缓解症状快。但 不增加心排量，不 能改善组织灌注不足的情况。用法：速尿40～120mg或丁尿胺0.5～1mg静脉注射。10～15分 钟起作用。
1.3.2 正性肌力药物。洋地黄：抑制心肌细胞膜上Na+－K+－ATP酶，使细胞内Na+ 增加，促使Na+－Ca2+跨膜交换，细胞内Ca2+增加，作用于收缩蛋白，增强 心肌收缩或认为洋地黄与K+竞争结合在ATP酶上，当洋地黄与ATP酶结合，K+不能进入细 胞，细胞内Ca2+释放，补充阳离子不足，Ca2+增强心肌收缩。急性左心衰竭应 选择作用较快的洋地黄制 剂，乙酰毛花甙丙(西地兰)0.4mg或毒毛旋花子苷0.25mg稀释后静脉注射5～10分钟起作用 ，必要时隔30～60分钟再用一次，剂量同前或减半量，症状控制后改用维持量。
虽有人怀疑洋地黄治疗心衰的安全性与疗效，不少学者设计了临床试验，证明洋地黄治疗 心衰是一种有效的药物。但在下列情况下，应用洋地黄时要慎重考虑：(1)预激综合征并发 快室率的房颤、房扑时，洋地黄可诱发室颤，禁忌应用洋地黄。(2)二尖瓣狭窄窦性心律并 发肺水肿，用洋地黄有可能使肺淤血加重。此时应采取减轻前负荷措施，如硝酸甘油或异舒 吉静脉滴注和速尿静脉注射。(3)甲亢、贫血、动静脉瘘等高排量的心衰，洋地黄疗效差。( 4)病窦综合征、冠心病、房室传导阻滞、特发性肥厚性心肌病、肺心病、电解质紊乱(低钾 、低镁、高钙)、肾功能不全等，应用洋地黄须慎重，权衡利弊，或应用非洋地黄正性肌力 药。
非洋地黄正性肌力药物包括β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。
β－受体激动剂：增加细胞膜上腺苷酸环化酶的活力，使ATP转化为cAMP，cAMP作用于肌 浆网，使钙离子释放，增加心肌收缩。(1)多巴胺：剂量不同作用也不同，每分钟2 ～5μg/kg时作用于多巴胺受体，使心脏、肾脏血管扩张，血流量增加，尿量与心排量均增 加。每分钟5～10μg/kg时则兴奋β1受体，使去甲肾上腺素释放，心肌收缩力增强，心率 加快。每分钟10～20μg/kg时，α1、β1受体均兴奋，血管收缩，血压上升。治疗心力 衰竭常用量120～160mg静脉滴注，维持8小时。(2)多巴酚丁胺：化学结构类似异丙基肾上腺 素合成的儿茶酚胺，使心肌收缩力增强，对心率与升压作用小，利尿不明显。常用量每分钟 每公斤体重2～7μg。
磷酸二酯酶抑制剂：选择性抑制心肌细胞的磷酸二脂酶，使细胞环磷酸腺苷(cAMP)增 加，改变细胞内外钙的转运，增加心肌收缩，并使体循环与肺循环的血管阻力下降。制剂有 ：①氨力农(氨联吡啶酮Amrinone)按每公斤体重1～4mg用蒸馏水或生理盐水稀释后静脉 推注 ，继而氨力农180mg以生理盐水稀释后按每分钟5～10μg维持6小时。②米力农(二联吡啶酮M ilrinone)：每公斤体重35～50μg，用生理盐水或葡萄糖稀释后，静脉注入，继续用每 公斤体重每分钟0.375～0.75μg静脉滴注。根据效应可调整用量。其副作用有：肝功能损 害、血小板降低。用药过程中要注意血压下降，心率加快，偶而出现早搏。适合静脉短期应 用。
1.3.3 血管扩张剂：减轻心力衰竭时神经－内分泌反应引起的水钠潴留和血管收缩，降 低前后负荷，围手术期常用制剂有：(1)硝酸甘油：主要作用部位是静脉，减轻前负荷。有 效量为每分钟5～100μg，常用量每分钟20～50μg，从小剂量开始，每10分钟增加10μg。( 2)二硝酸异山梨醇(异舒吉Isoket)：松弛血管平滑肌，以静脉为主。有效剂量每分钟30～60 μg，常用量每分钟40～60μg。硝酸盐制剂主要副作用为头痛、眩晕、血压轻度下降。(3) 硝普钠：对动静脉血管床扩张作用均衡，左室充盈压下降，心排量增加。有效剂量每分钟50 ～150μg，开始滴注每分钟10μg，以后每10分钟递增5～10μg。静脉滴注时间一般不超过7 2小时，持续时间太长或剂量太大可引起氰化物在体内积聚。(4)酚妥拉明：主要作用部位是 动脉，α肾上腺素阻滞剂。常用量每分钟0.1～0.2mg。主要副作用为血压下降，心动过速 。
应用血管扩张剂过程中要注意低血压，必要时与多巴胺联用。肺或体静脉淤血时，选用硝 酸酯。周围血管阻力增高时，选用酚妥拉明或硝普钠。
如有血流动力学参数，可参考下列情况分别处理：(1)PAWP升高，心排量不低：利 尿剂(速尿40～80mg静脉注射)，血管扩张剂(硝酸甘油20～ 30mg维持8小时，或异舒吉20～30mg稀释后维持8小时)。(2)PAWP不高，心排量低：扩容治疗 。(3)PAWP升高，心排量低：正性心肌药物。
低排量的心衰，因体外循环后血管阻力下降，血管扩张，导致有效循环量降低，血压下降 ，应用缩血管药物提高血压，恢复心排量。
1.4 辅助药物
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