蔡伟耀
慢性甲状腺炎主要有两种：桥本甲状腺炎(又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即伴甲状腺肿的自身免疫性甲状腺炎)和Riedel甲状腺炎(又称慢性纤维性甲状腺炎、慢性木样甲状腺炎)，尤以前者常见。因外科医师平时接触的甲状腺疾病以腺瘤、癌、结节性或单纯性甲状腺肿、甲状腺机能亢进(下称甲亢)为主，很少考虑到慢性甲状腺炎。此外，慢性甲状腺炎的病人无局部疼痛或压痛，常以颈部肿块、结节、甲亢表现等原因就诊，所以易误诊为各种甲状腺的外科疾病而施行不必要的手术。况且本病术后并发症发生率又较高，其后果更严重。另外，当慢性甲状腺炎伴随或并发甲状腺肿瘤时又须手术治疗，一旦漏诊后果也很严重。因此，我们必须重视慢性甲状腺炎与外科的关系。
1 充分认识慢性甲状腺炎
1.1 在诊治中要考虑到有否慢性甲状腺炎的可能
对某些多发结节的甲状腺肿、结节性甲亢以及有家族史者，特别要警惕本病。但对单侧甲状腺肿大伴结节者也不能忽视本病。Riedel甲状腺炎可单侧发生，而桥本甲状腺炎有时也可能在一侧先出现。我们20年来所收治的77例桥本甲状腺炎中有20例术前理学、B超检查及术中探查均只有一侧甲状腺肿伴结节，可能系早期病变所致。可见尽管病变常累及双侧，但在临床及大体病理上的出现仍可有先后。
桥本甲状腺炎主要表现为甲状腺弥漫肿大、表面不规则、质较硬但不坚、且伴有韧感。虽可压迫气管或食管，但极少压迫喉返神经。早期可伴甲亢，后期才引起甲状腺机能减退。
Riedel甲状腺炎的特点是局部肿块坚硬如木，可广泛地与周围器官浸润，局部理学及影像学检查酷似甲状腺癌。除引起甲减外，尚可造成甲状旁腺机能减退(下称甲旁减)。以上一些特征可引导我们考虑本病。
1.2 术前诊断依据
CT、MR、B超等影像学无助于本病的诊断，仅可作为病变范围及疗效的评估。穿刺细胞学及病理检查是确诊的主要方法。
血清抗甲状腺抗体的测定是诊断桥本甲状腺炎的主要手段。但抗甲状腺球蛋白抗体(TGA-Ab)的阳性率仅60%左右，而抗甲状腺微粒体抗体(TMA-Ab)的阳性率可达95%左右。此外，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)的阳性率更高。
当临床表现典型、放免法测定的TGA-Ab和TPO-Ab>50%便可确诊。若临床表现不典型，二者结果两次≥60%也可确诊。近来，TGA-Ab的临床意义已大大逊于TMA-Ab及TPO-Ab。多数认为后二者，甚至只要TPO-Ab的滴度增高便有诊断意义。
此外，部分病人可伴血沉增快、抗核抗体滴度增高。
1.3 术中要认识慢性甲状腺炎的大体病理表现
当误诊为其它疾病的慢性甲状腺炎施术时，若对大体病理有所认识，通过术中作部分甲状腺组织的病理切片尚可避免手术范围过大的错误。
若术中发现甲状腺包膜增厚，表面色泽较正常甲状腺灰白，质地偏硬或坚硬如木，呈小结节时，要考虑到本病。
桥本甲状腺炎的大体病理特征为：病变常累及双侧甲状腺，但局限在腺体内，与邻近组织无粘连，包膜轻度增厚，质较韧，表面伴小结节。必要时切开峡部作病理切片。病变早期的切面可见散在灰白色粟粒小结节，后期呈黄灰或白色均质性肉样组织，有时有分叶结构。
Riedel甲状腺炎的大体病理特征是病变范围不一，可仅涉及甲状腺一叶的部分区域、一叶或全甲状腺。质坚如木是其主要特征，但硬度不及巨大的钙化灶。表面呈灰白纤维化，常侵犯周围组织，特别是横纹肌。包膜不完整。切开峡部时如切软骨样感觉。切面灰白或黄白，呈条索状交叉排列，结构致密。
2 充分利用细针穿刺细胞学检查，但不能盲从其结论
细针穿刺细胞学检查是诊断慢性甲状腺炎简便、有效的方法。但必须有以下三个条件：①标本的量足够；②由经验丰富的细胞学家读片；③穿刺到所指定的病变部位，否则常可误诊或漏诊。其中伴随病常易漏诊，如甲状腺腺瘤、乳头状癌，以及将淋巴瘤、恶性淋巴瘤、巨细胞腺瘤、嗜酸细胞瘤误诊为桥本甲状腺炎。因此，当临床上怀疑某个结节有伴随肿瘤、恶变或出现不典型的嗜酸细胞；或当鉴别诊断有困难时，应进一步作粗针穿刺或病理检查。
3 必须鉴别Riedel甲状腺炎与甲状腺癌
Riedel甲状腺炎表现为广泛浸润性病变，可导致气管、食管、喉返神经受压及甲减、甲旁减。同时，本病局部表现为质硬、固定的肿块，酷似晚期甲状腺癌或未分化癌。CT也因肿块伴浸润、侵犯整个甲状腺甚至累及包膜外及邻近器官而诊断为癌。再加上本病少见，外科医师对其认识不足，直到气管严重受压、呼吸困难施甲状腺峡部切除减压作病理切片时才发现系本病，已为时过晚或甚至因窒息而死亡。
二者鉴别有时确有困难但绝非不能。Riedel甲状腺炎尚有以下几点可与之鉴别：①本病病程演进缓慢，有时有自限性，但也可突发增大。②本病1/3有颈外纤维化病变：胆道(硬化性胆管炎)、腹壁(硬纤维瘤)、肾、肺、眼、腹膜后纤维化等。③常有家族史。
一旦鉴别确有困难时，可作细胞学或病理检查。
4 慢性甲状腺炎的处理及术式选择
若临床已确诊为慢性甲状腺炎，首先要了解有无压迫症状、可疑结节、癌变、伴随肿瘤及肿块过大、影响外观等手术指征。其次了解有无甲减及甲旁减，然后决定处理方案。
若为桥本甲状腺炎，无甲减，TSH(或S-TSH)也不增高则无须治疗，仅定期随访。当出现TSH增高，提示亚临床型甲减或已有甲减时可采用甲状腺片或LT4作部分抑制及补充疗法。
若已具以上手术指征时，应考虑手术。
若术时才从大体病理中疑及慢性甲状腺炎时，应切取峡部作冰冻切片，并详细探查双侧甲状腺有无伴随病变及可疑结节，必要时也送冰冻切片。一旦确诊为无伴随病的桥本或Riedel甲状腺炎时，应尽可能缩小手术范围，只作峡部切除，以免术后甲减。
若确不能排除恶性肿瘤或肿块过大时，可作腺叶大部切除术，但术中须仔细保护喉返神经及甲状旁腺。一旦术中冰冻切片证实为癌时，按甲状腺癌选择术式。
我院近20年来，经病理切片证实桥本甲状腺炎的77例中6例伴甲状腺肿瘤(7.8%)，其中5例系甲状腺乳头状癌(6.5%)，1例为甲状腺腺瘤(1.3%)。因此，对桥本甲状腺炎的伴随病须充分重视。
若无伴随病的桥本甲状腺炎，术后也须作部分抑制疗法，其剂量按所测定的甲状腺功能调节：使TSH(或S-TSH)不高于正常值，T3、T4或FT3、FT4在正常范围内。
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