赵宪林 赵焕铎 王运杰
【摘 要】 目的 分析弥漫性脑肿胀(DBS)的机理并探讨其诊断和治疗。 方法 按Zimmerman的CT诊断标准对急诊46例弥漫性脑肿胀(DBS)患者临床资料进行研 究，并对其诊断和鉴别诊断、治疗和预后进行分析。结果 DBS多发生于交通肇 事，后即刻意识障碍，呈持续性昏迷，CT表现双侧大脑弥漫性肿胀，中线附近散在点状高密 度灶。结论 DBS损伤机制与病理诊断的弥漫性轴索损伤(DAI)是一致的，其致死 、致残率高。
【关键词】 弥漫性脑肿胀 颅脑损伤
Clinical analysis on diffuse brain swelling
(a report of 46 cases).
Zhao Xia nlin,Zhao Huanduo,Wang Yunjie.
(Department of Neurosurgery,The First Clinical College of China Medical University,Shenyang 110001)
【Abstract】 Objective To analyze the mechanism of diffuse brain s welling(DBS) and to discuss the diagnosis and treatment.Methods 45 patients with DBS diagnosed by Zimmerman's CT criteria were analyzed on clinical features,CT scan,diagnosis,treatment and prognosis.Results Traffic accident was the main injury cause in DBS,the patients became unconsciousness on impact instantly with continuous coma,CT scan showed diffuse swelling in the b ilat eral cerebral hemispheres,and multiple small intraparenchymal hemorrhage s adjace nt to the midline structure.Conclusion The injury mechanism of DBS is accordant with the pathological diagnosis of diffuse axonal injury(DAI),it ha s a high morbidity and mortality.
【Key words】 Diffuse brain swelling Head injury
弥漫性脑肿胀(diffuse brainl swelling，DBS)由Zimmerman在1978年通过CT观察 急性颅脑损伤首次描述并报道［1］。近十年来，随着CT影像技术在临床上广泛应用 ，脑外伤DBS诊断也越来越多见。弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)早在1 956年由Strich通过重度颅脑损伤后尸检和颅脑损伤动物实验模型光镜下病理发现并报道的 重度颅脑损伤后脑组织的病理改变［2］，是一种原发性脑损伤。我院神经外 科自1996～1998年按Zimmerman的CT诊断标准［3］诊治46例DBS病人，就其临床特点 、CT影像学表现、诊断和鉴别诊断、治疗和预后，并结合DAI文献进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，男33例，女13例。年龄最小9岁，最大67岁，平均33岁。致伤原因：交通肇 事43例(93.5%)，高处坠落3例，受伤时头部处于运动状态41例，处于静止状态5例。
1.2 临床表现
43例伤后即刻意识障碍，持续性昏迷，无中间清醒期，3例伤后意识状况不详。就诊时G CS评分均小于9分，昏迷程度按GCS昏迷分级3～5分36例，6～8分10例。双侧瞳孔散大6例， 双侧瞳孔缩小9例，一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔等大23例。呼吸衰竭3例，四肢肌张力高4例 ，频繁抽搐1例。
1.3 CT特征
除双侧大脑弥漫性肿胀、脑室脑池不同程度缩小外，脑白质内单发或多发无占位效应的 小出血灶(直径<2cm)，占病例的50%。其中点片状出血灶累及部位大脑半球基底节区9例、胼 胝体6例、丘脑区3例、小脑实质2例和脑干背侧3例。中线结构无移位33例，13例中线结构不 同程度移位，最大移位距离2.0cm。8例合并薄层急性硬膜下血肿，6例合并颅骨、颅底骨折 。
1.4 治疗方法
1.4.1 手术治疗 13例根据CT中线结构移位、瞳孔变化及神经定位体征做了大脑开颅行 内外减压手术。其中术后死亡6例，3例48小时内死亡，3例存活20天以上死于并发症。存活7 例中4例预后良好，3例残留中度神经系统障碍。
1.4.2 保守治疗 33例未做手术治疗，处理方法：(1)保持呼吸道通畅，充分供氧，维持 血氧饱和度95%以上，必要时气管切开或使用呼吸机。(2)应用大剂量激素：地塞米松，每次 1mg/kg静注，每6小时1次，连用8次，头两次5mg/kg。(3)脱水，利尿：视情况用20%甘露醇1 25～250ml快速静滴，每8小时1次，连用3～5天，脑肿胀明显者加速尿20mg静注，每8小时1 次。(4)改善脑微循环：10%葡萄糖250ml加维脑路通400mg，尼莫通50ml慢滴，每日1次。(5) 神经营养治疗：用胞二磷胆碱，脑活素，脑多肽。(6)预防及治疗并发症：常见的有肺部感 染，应激性溃疡，成人呼吸窘迫综合征。(7)支持治疗及保持内环境的稳定。本组行保守治 疗33例中有16例因临床表现危重，伤后6小时内死亡7例，20天后死于并发症9例。存活17例 中7例恢复良好，10例留有不同程度神经系统障碍。
1.4.3 治疗结果 恢复良好11例并能生活自理，重残13例占总病例的28%，死亡22例占总 病例的47%。作者体会CT所示点状出血部位、GCS评分和预后关系呈线形相关，CT所见的点状 出血部位越接近中线和脑干，GCS评分越低，其预后结果越差。
2 讨论
2.1 CT表现
Zimmerman总结了DBS的CT表现为：(1)双侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室脑池系统受压变 形缩小或消失。(2)胼胝体、大脑半球白质、三脑室附近及脑干单发或多发散在点状出血灶( 直径<2cm)。(3)无占位性损伤，不引起中线结构移位。(4)伤后2～3周脑水肿消退，基底池 ，穹窿面蛛网膜下腔有较早增宽趋势，双侧脑室萎缩性扩大和大脑半球白质内局灶性低密度 ［3］。本组46例颅脑损伤病人CT特征符合DBS诊断，其颅脑损伤机制多发生于交通肇 事，占93.5%。伤后即刻意识障碍，呈持续性昏迷，GCS低于9分，无中间清醒期。从CT结果 所见单发或多发散在点状出血灶越接近中线、越接近脑干，GCS评分越低，其预后结果越差 。DBS的CT表现不像其它颅内血肿有明显的占位效应，但病人临床症状和体征却非常严重， 有人称之为临床与CT分离现象［4］。对脑白质内小的出血灶(直径<0.5cm)往往由于 CT部分容积效应所掩盖，46例病人中仅有50% CT表现有单发或多发散在点状出血灶。
2.2 诊断
在临床诊断主要根据三方面：(1)旋转暴力致伤者。(2)伤后立即昏迷，呈持续性。(3) 影像学改变。MRI诊断的敏感性明显优于CT，而T2加权图像明显优于T1加权图像，后期追踪( 数月后)可见脑实质萎缩及局灶性低密度灶［5］。值得提出的是尸检中发现，临床上 诊断为原发性脑干损伤的病人，脑干、胼胝体等处同样有局灶性改变，脑白质有广泛性损害 ［6］。
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