张博恒
近年来，对肝癌复发的危险因素进行了广泛的研究［1～4］，以求预防复发或发 现亚临床复发。本文重点就临床方面探索影响肝癌术后复发因素。
1 术前的临床特征与复发关系
肿瘤大小：大肝癌术后复发率较小肝癌高，这早已为人们所注意。汤钊猷早在1984年就 报 道肿瘤大小是影响复发的因素［1］。到90年代后，更多的证据表明肿瘤大小是影响 肝癌术后复发的因素［5～11］。小肝癌的术后5年复发率为43.5%［3］，而 同一个研究所的全组肝癌(包括大肝癌和小肝癌)的复发率为61.5%［1］。
肿瘤数目：除极个别是多中心起源外，多发肿瘤可被视为肿瘤已发生肝内转移。如果肿 瘤数目超过3个，临床上就不主张直接手术切除，因为这时即使能切除所有的肿瘤也难达到 根治。多发性肿瘤术后的复发率较高也是情理之中［1，8，11］。
门静脉癌栓：许多文献报道门静脉受累是术后复发的危险因素之一［7，8，11～13 ］。计算有门静脉癌栓的肝癌术后复发率，可能与各作者所定义的根治性切除有关。在 临床上，有门静脉癌栓者，即使作了半肝切除，也难以保证手术彻底，更何况在大多数情况 下做的是肿瘤切除合并门静脉取栓术。
肝硬化程度：严重的肝硬化是复发的危险因素［1，7，8］，但也有相反的报道 ［14］。肝硬化影响复发的原因其一可能是严重的肝硬化限制了手术的切缘，从而影 响了手术的根治性。其二是肝硬化是肝癌发生的危险因素，严重的肝硬化可能是多中心复发 的根源。
肿瘤分化程度：理论上说, 肿瘤分化程度是反映肿瘤生物学特性的最好指标, 但只有个 别的报道表明肝癌细胞的分化与复发有关［15］。近年有人试图用肿瘤细胞的DNA倍 体说明肿瘤的分化, 虽然在乳腺癌中证实了DNA倍体是复发的危险因素, 但其与肝癌复发的 关系尚待进一步证实［16, 17］。
肿瘤包膜：在基础研究时, 有人把肝癌包膜是否完整看作肿瘤侵袭性的一个指标。确实 , 肿瘤无包膜, 或包膜不完整提示肿瘤细胞向外扩展的趋势。但实际上肝癌的包膜只是假包 膜, 即使肉眼看上去完整的包膜, 在包膜外的肝组织中已可以发现癌的浸润。很少有文献报 道肿瘤包膜与复发有关。
2 术中因素与复发关系
肿瘤切缘：肿瘤切缘大小是肝癌根治性切除的标准无法统一的一个重要原因。Yasuahir o等认为直径小于4cm的肿瘤，其切缘与复发无关，一旦肿瘤直径>4cm，即使切缘距肿瘤1cm 亦不足为根治［18］。Okamoto等认为外科切缘应距肿瘤1cm以上才能达到根治［ 19］。Lee等建议根治性切除的切缘应在2cm以上［20］。作者曾把肿瘤切缘分为0 .5cm以下，0.5～2cm，2cm以上三个层次，发现切缘小于0.5cm与切缘0.5～2cm的复发率 相似，而切缘大于2cm的复发率明显要低［21］。我所曾研究肉眼无癌、距肿瘤0.5c m的切缘组织，其镜下小静脉的癌栓检出率近50%(30/61)。所以肿瘤切缘是影响复发的重要 因素。
术中出血/输血量：近年来陆续报道术中的出血量/输血量与复发有关［13，14］ 。可能的解释是术中的出血/输血量反映手术当时对肝脏带来的创伤，从而影响术后的肝炎 状态进而影响肝癌的复发。
3 术后因素与复发关系
肝炎状态：术后肝炎状态与复发的关系近年来渐为外科医生所关注。Takemiya等应用病 例对照研究分析了1～3年复发组和3年无复发组的术后血清谷丙转氨酶(ALT)情况，发现ALT 与复发有密切的关系［22］。Ueno等也有类似的发现［13］。
化疗与生物治疗：对术后残留的癌细胞进行处理可进一步保证手术的根治性。基于这一 点, 术后合并TACE被认为可降低复发率, 并已较广泛地应用。周伟平等报道单纯切除后1年 复发率为56.7%, 切除加化疗为40.7%, 切除加免疫治疗为32.3%, 切除加化疗加免疫为27 .3%［23］。但也有不同的意见, 香港的Lai等应用随机对照研究, 根治性切除术后 的肝动脉化疗组的复发率明显高于对照组(未化疗组)(23/30 vs 17/36)［24］。对 术后的生物治疗意见相对一致, 认为一些免疫制剂既能清除少量的肿瘤细胞, 又能增加机体 免疫, 改善肿瘤的免疫抑制。如术后长期应用大剂量干扰素可能会降低术后复发率, 并已获 得部分证据。
4 展望
对肝癌术后复发危险因素的研究，是预防复发的关键。尽管在基础研究领域已有不少 的进展，但要将其应用于临床尚需进一步努力。根据现有的临床资料，作临床流行病学研究 ，找到复发的危险因素，从而预防复发。这无疑是与基础研究有着同样重要的作用。
张博恒（上海医科大学附属中山医院 200032）
参考文献
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4，Zhou XD，Yu YQ，Tang ZY，et al.Surgical treatment of recurrent hepatocel lular carcinoma.Hpeato-Gasteroenterol，1993；40(4)：333
5，潘志刚，杨秉辉，刘银坤，等.肝癌组织中转化因子β亚型的表达及与肝癌复发的 关系.中华医学杂志，1998；78(8)：595
6，Terada T，Okada Y，Nakanuma Y.Expression of immunoreactive matrix metall oproteinases and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases in human nor mal livers and primary liver tumors.Hepatology，1996；23(6)：1341
7，Zhang BH，Zhou XD，Tang ZY，et al.Risk factors for recurrence in patient s with hepatocellular carcinoma after radical resection.Chin J Cancer Res，1994 ；6(1)：58
8，The Liver Cancer Study Group of Japan.Predictive factors for long-term prognosis after partial hepatectomy for patients with hepatocellular carcinom a in Japan.Cancer，1994；74(10)：2772
9，沈柏用，邓侠兴，郑民华，等.肝细胞肝癌切除后复发(欧洲经验).中国实用外科杂 志，1999；19(5)：299
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