施俊义 方国恩 盛援
【摘 要】 目的 总结分析桥本病临床诊断和治疗经验及影响诊断的相关因素。方法 回顾1993～1999年收治的桥本病42例，对其发病、临床表现、诊断以及治疗进行分析。结果 42例中19例临床作出桥本病诊断，27例接受手术治疗，术后诊断均为桥本病，其中并发甲状腺癌3例(7.14%)，甲状腺机能亢进4例(9.52%)，甲状腺机能减退8例(19.05%)。误诊率为54.67%，甲状腺癌漏诊率为66.67%。结论 桥本病女性多于男性，中年好发，可伴发甲状腺机能异常和甲状腺恶性肿瘤；掌握其临床特点，结合甲状腺自身免疫球蛋白的检测，可以降低术前误诊率，有经验的细针穿刺细胞学检查能够帮助提高诊断率；恰当的治疗方案和常规术中冰冻切片病理检查，能使病人得到更合理有效的治疗。
【关键词】 桥本病 自身免疫 甲状腺炎
Clinical diagnosis and treatment of Hashimoto disease
Shi Junyi,Fang Guoen,Sheng Yuan
(General Surgery Department,Changhai Hospital,the Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200433)
【Abstract】 Objective Clinical experience of treating Hashimoto disease and its related factors were discussed.Methods 42 cases of Hashimoto disease were reviewed from 1993 to 1999.Their clinical behaviors,symptoms,diagnosis and treatment were analyzed.Results 19 of 42 cases of Hashimoto disease were diagnosed clinically before operations.27 cases underwent surgical procedures.Pathological diagnosis revealed all the cases were Hashimoto disease,of which 3 accompanied by(7.14%)thyroid cancer,4 cases(9.52%)by hyperthyroidism and 8 cases(19.5%)by hypothyroidism.Conclusion Hashimoto disease is not infrequency.There are more female cases than male ones.It more likely occurs in middle ages,going with hyper or hypothyroidism and thyroid malignant tumor.It will improve the preoperative diagnosis accuracy to study the clinical features combined with detemination of serum autoimmune antibodies.FNAB can be helpful.Proper clinical projects will make the treatments more effective.
【Key words】 Hashimoto disease Autoimmune Thyroiditis
桥本病是一种非特异性甲状腺炎症，近年来发病率有上升趋势，因而引起了广泛的重视。目前，关于桥本病的处理尚存在不少问题，一是误诊率高，可达75%～100%，二是治疗不规范。本院1993～1999年共收治桥本病42例，现就临床诊治问题总结讨论如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料
42例中，男5例，女37例，男女比例为1∶7.4。年龄13～71岁，中位数39岁。主诉为颈部肿块27例，颈部肿大19例，其中肿大并肿块4例，疼痛3例，压迫感2例，心悸3例，下肢水肿2例。检查甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大12例，Ⅲ°肿大7例；甲状腺肿块27例，单侧肿块18例，双侧肿块9例，肿块表面光滑的16例，不光滑的11例，质地中等以下8例，质硬19例，轻度突眼1例，颈部淋巴结肿大3例，伴甲状腺机能亢进(下称甲亢)4例，甲状腺机能减退(下称甲减)8例。
1.2 辅助检查
T3升高3例，降低8例；T4升高4例，降低7例；TSH升高5例；TGAb升高23例；TMAb升高16例；B超检查36例：提示甲状腺弥漫性肿大15例，结节性肿大8例，甲状腺单侧结节12例，甲状腺癌可能1例；ECT检查15例：提示甲状腺冷结节13例，符合甲亢2例；细针穿刺细胞学检查7例：提示桥本病4例，未定3例。
1.3 治疗
对19例临床诊断桥本病者，15例行药物治疗(甲状腺素)，4例因有症状而行手术治疗。手术共27例。峡部切除5例，单叶切除13例，双叶切除9例；其中左叶切除10例，右叶切除21例。术后服用甲状腺素治疗。
2 结果
27例术后病理证实均为桥本病，其中伴发甲状腺癌3例，2例为微灶乳头状癌。本组伴发甲状腺癌7.14%，术前拟诊为甲状腺癌12例，误诊率为21.4%，3例甲状腺癌术前仅诊断出1例，漏诊率为66.67%。无手术并发症出现。
3 讨论
3.1 流行病学
桥本病有过很多名称，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自体免疫性甲状腺炎等。本病发病率在近数十年中有明显的升高［1］，1997年赵世华报道了日本北部的大样本调查，男性发病率为6.15%，女性13.31%［2］。现在认为其发病率升高与近数十年来世界性广泛补充碘剂有关。以往认为是一种弥漫性病变，然而近年来越来越多的桥本病人表现为局部肿块。薛镭报道的桥本病中83.3%是以肿块就诊的［3］。本组42例中有27例(64.3%)或单侧或双侧肿块，这种变化是否有流行病学上的意义尚未见详细报道，但可能与甲状腺疾病的某种变化相关。上海地区结节性甲状腺肿的发病不断上升，两者之间是否有一定关系有待进一步研究。
3.2 病因
桥本病是一种有明显遗传倾向的器官特异性的自身免疫性疾病［4］，许多文章都支持这个观点。如对CD30的研究表明，Th2(T辅助细胞2)在本病中有重要作用［5］；对桥本病病人的B细胞克隆显示，在该疾病过程中，不但T细胞发挥作用，B细胞也有影响，而且腺上皮内B淋巴细胞可能是原发性甲状腺淋巴瘤的原始成因［6］。此外，现在还有很多研究重点探讨了桥本病与淋巴因子(白介素、干扰素等)、血管上皮生长因子、HLA-2类基因等因素的关系［7，8］。近年来国内外似乎对碘剂的作用有很大的兴趣，许多文章阐述了碘剂对甲状腺自身免疫性疾病的影响，包括Graves甲亢和桥本病。认为碘剂首先导致甲状腺上皮细胞损伤，以后再致免疫性损伤而诱发桥本病。还认为高碘可以引起甲状腺内碘有机化障碍，而形成过量的自由基使甲状腺细胞被破坏。不恰当的碘摄入可使隐性桥本病转变成显性桥本病，并可因原疾病的碘脱逸功能(甲状腺自调节功能)状态而出现甲亢或甲减。
3.3 诊断
桥本病病变部位质地坚硬，加上免疫学TMAb、TGAb等检测，诊断一般不是太难。但确诊尚有一定的难度，各家报道的误诊率都很高，甚至可以达到100%。特别是与甲状腺恶性肿瘤之间的鉴别诊断有很大的难度。本组误诊率为54.76%，术前诊断的甲状腺癌中仅有1例被术后证实，其余均误诊。
3.3.1 诊断要点 回顾以往的诊断标准，主要的依据是弥漫性坚硬的甲状腺肿大和自身抗体阳性［4］。但应当说明的是，自身抗体的阳性，只表明有自身免疫性甲状腺病，可以是桥本病，也可是Graves甲亢，而且在一些甲状腺癌病人中，因其有细胞破坏抗体也可阳性，并成为其随访的一个指标。因此，自身抗体的阳性只说明有甲状腺抗原的暴露，它是一个相对特异性标志而非绝对指标。此外，如前所述桥本病弥漫性表现正越来越少，而结节性表现则越来越多，故对以肿块为主要表现的病例务必警惕。其它一些血清免疫学检查，目前还在实验室阶段，临床上尚未普及，所以诊断仍然需要临床医师的综合考虑，辅助检查仅供参考。
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