张德恒
急性化脓性、亚急性非化脓性与慢性淋巴细胞性甲状腺炎三者并非病期不同，而是病因截然不同的三种类型。因而，治疗方法也是不同的。对某些类型的手术治疗，近年来一直在探索，尚未取得一致。也缺乏针对病因的疗法。
1 急性化脓性甲状腺炎的手术治疗
发生于正常甲状腺的急性化脓性炎症极少见。偶尔可见到发生于甲状腺肿基础上的感染，一旦化脓，需要切开引流，难以同时切除甲状腺的结节或腺瘤样病变。
在急性化脓性甲状腺炎病人中，常见梨状窝瘘。瘘管起源于喉部，终止于甲状腺叶内或其邻近组织。此多为先天性胚胎发育时期某个咽袋的残存物。与鳞状、柱状或纤毛上皮有关，可在甲状腺叶内形成分支，甚至出现粘液腺体、滤泡结构、C细胞和胸腺组织。通过钡餐造影可证实梨状窝瘘的存在，瘘管通至甲状腺附近或腺叶内。口咽部细菌经此通道感染甲状腺或其周围，形成化脓性病灶，单纯切开引流，往往复发。根据情况，需要切除瘘管或受累的甲状腺，方可根治。
与甲状腺毗邻的颈部淋巴结炎等化脓性病灶也可波及甲状腺而形成甲状腺的化脓性炎症，一旦脓肿形成，即应采取积极的切开引流。甲状腺结核罕见，形成脓肿时可清除之，并配合积极的抗结核治疗。抗生素治疗对于急性化脓性甲状腺炎都会取得一定的效果。
2 亚急性非化脓性甲状腺炎的手术指征与术式
一般认为这是一种与上呼吸道病毒感染有关的特殊类型的非化脓性炎症，但与急性或慢性甲状腺炎并无移行关系。本病预后良好，往往在数月之后有自愈倾向。因此，一直认为本病无需外科治疗。但因病因并不明确，尚无对因治疗的方法，我们在近年来遇有下列情况时，试行手术治疗，取得了较好的疗效。
2.1 与甲状腺其它病变并存
在我国由于结节性甲状腺肿多发，尤其是缺碘地区，在此基础上发生的亚急性甲状腺炎，结节样肿大的甲状腺腺体，也可有触痛。在B超图像上可表现为并非单纯的低回声，可混杂有强回声病灶。尤其怀疑与甲状腺微小癌并存时，更应积极采取手术疗法。其术式应在B超和细胞学检查指导下，切除可疑的结节，行病理学检查，如证实为恶性，则需行规范的根治性手术。如为腺瘤或结节性甲状腺肿等良性结节，则其切除范围应仅限于病灶区，而尽量保存残留腺体，即使有些炎症改变，术后也可通过药物治疗而得以恢复，从而保证甲状腺的正常功能。
2.2 慢性化的局灶性病变
当炎症损害较重，导致甲状腺的基本支架结缔组织被破坏而难以自身修复时，炎症便走向慢性化，此类病灶往往表现为局灶性结节样无痛性肿块，病程已超过3个月，血中甲状腺素与相关抗体的浓度也趋向正常。B超可见孤立的低回声区，对侧往往较好。对此类病例我们曾行手术切除局部病变，力求保留相对较健康的腺体。我们对12例术后随访3年，证实炎症病变易控制，收到了较好的效果。而单纯药物治疗时，其慢性化的病灶形成肉芽肿，很难消退。
2.3 诊断困难的病例
亚急性甲状腺炎不仅可在其它甲状腺疾病基础上发生，而且也能在其治疗观察过程中发现其它疾病，尤其当细胞学检查不能除外恶性时，应采取手术切除病变的主要部位，行病理组织学检查，明确诊断，正确治疗。
诊断确切的亚急性甲状腺炎应以药物疗法为主。上述特殊情况，做外科处理时，应行术中冰冻切片检查。如为恶性，则行根治手术；若无恶性病变存在，要尽量保留相对较好可以恢复的腺体，以防术后功能不全。术后也必须坚持药物治疗，包括甲状腺素的补充和水杨酸制剂的投给。其目的在于彻底治疗，预防复发，保存甲状腺功能。
3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的手术适应证与手术方法
自1912年桥本报告本病以来，经过多方面的研究，被认为是一种自身免疫性疾病，目前已得到学术界的公认。在血中已证实有高效价的抗甲状腺球蛋白的自身抗体存在，一般认为这是一种不宜外科手术治疗的疾病。
但近年来，诸多报告证实本病合并甲状腺癌的发生率明显高于无桥本病者，多数报告在0.5%～23.0%。有的资料记载高达51.6%。关于桥本病合并甲状腺癌的可能机制有如下看法：(1)慢性甲状腺炎是甲状腺癌的前期病变。(2)两者有共同的病因，即免疫缺陷与内分泌失调。(3)由于甲状腺癌引发的腺体实质淋巴细胞浸润，慢性甲状腺炎合并淋巴肉瘤的发生率为0.5%～5.0%。
虽然传统的观念认为慢性甲状腺炎一般不宜外科治疗，但基于上述理由，合并甲状腺恶性肿瘤者，则必须手术治疗。更有人提出将本病视为癌前病变，应一律施行甲状腺全切除手术。根据我国的具体情况，考虑到慢性甲状腺炎容易出现甲状腺与甲状旁腺功能低下，喉返神经损伤等术后并发症。其手术适应证目前宜限于下述七种情况：(1)本病在随访过程中出现单发结节，甲状腺素治疗后结节不缩小时。慢性甲状腺炎可有一过性活动期，表现甲状腺肿大明显，疼痛加剧，或一过性甲亢症状。但一旦出现结节，尤其单发结节，持久不消退者，应进一步检查。特别是穿刺细胞学检查不能排除恶性者，应积极进行手术治疗。(2)当实质性结节表现为冷结节时。(3)B超发现结节内存在砂粒样强回声。(4)出现声音嘶哑，声带麻痹者。(5)颈部淋巴结肿大并有粘连。(6)因气管明显受压而影响呼吸。(7)甲状腺肿大明显，病史长，药物治疗效果不佳，本人要求手术者。
慢性甲状腺炎的手术应慎重，但上述指征出现时，有必要采取手术治疗，其术式应依病变具体情况而定。(1)甲状腺全切除，适于两侧叶均有多发的恶性病灶存在时，但易发生喉返神经损伤和甲状旁腺功能不全，术后依赖永久性外源性甲状腺素补充。因此，必须取得病理学的确切诊断依据，才能实行此术式。(2)甲状腺单侧叶全切除，当恶变病灶仅存在于某一侧叶范围内，可将该叶全切除。(3)甲状腺次全切除术，适用于恶变病灶只限于甲状腺叶的一部分，可在保证彻底切除恶变病灶的前提下，做此类手术。可避免喉返神经和甲状旁腺的损伤。(4)甲状腺部分切除，用于局部出现结节的慢性甲状腺炎，虽经甲状腺素治疗，结节依然存在，或有增大倾向者，切除的结节行病理检查，如为恶性再实施根治术，扩大切除范围。(5)甲状腺峡部切除，适于有明显气管压迫的慢性甲状腺炎，只切除位于气管前方的硬化的峡部，一般可达到缓解呼吸不畅而又不至于使甲状腺功能丧失过多的目的。(6)喉返神经松解术，为缓解声带麻痹而松解严重粘连的喉返神经。
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