徐少明 虞志刚 王平
【摘 要】 目的 总结桥本病的外科诊治经验。方法 回顾分析1995年1月至1999年2月收治的53例桥本病发病情况、诊断和治疗。结果 53例均经手术治疗。与病理检查对照，术前误诊率明显下降。手术方法选择正确率达到69.8%，术后甲状腺功能减低发生率为14.3%。并发甲状腺癌8例(占15%)，恶性淋巴瘤1例(占1.9%)。结论 桥本病是常见病；正确掌握其临床特征、常规测血清抗体(TGA、TMA)、有选择地作FNAC检查、注意与其它甲状腺疾病鉴别可降低术前误诊率；重视并发恶性肿瘤；术中常规作冰冻切片检查，利于选择正确的手术方法，使治疗更合理、有效。
【关键词】 桥本病 甲状腺炎 肿瘤 诊断 治疗
Diagnosis and surgical treatment of Hashimoto disease
Xu Shaoming,Yu Zhigang,Wang Ping
(The Second Affiliated Hospital,Zhejiang University Medical College,Hangzhou 310009)
【Abstract】 Objective To further summarize our experience in diagnosis and surgical treatment of Hashimoto's disease.Methods From Jan.1995 to Feb.1999,53 cases of HD were evaluated in their clinical findings,diagnosis and surgical treatment.Results HD were surgically treated in all 53 cases and diagnosed by pathology,preoperative corrective diagnosis were 58.5%(31/53),correctly operated patients were 69.8%(37/53),coexistance of thyroid carcinoma were 15%(8/53),postoperative hypothyroidism were 14.3%(7/49).Conclusion The key to correct diagnosis and rational treatment for HD is a detailed understanding of its clinical features,routine examinations of serum antibodies and selective FNAC.
【Key words】 Hashimoto disease Thyroiditis Cancer Diagnosis Treatment
桥本病(Hashimoto disease，HD)在外科处理中最突出的问题是误诊率高，国内达85%［1，2］，常被采用不适当的手术治疗。本院外科在汲取1994年前诊治经验教训基础上［3］，此后的53例正确手术率提高至69.8%。现就53例HD的外科诊治问题再总结讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男3例，女50例，男女之比为1∶17.6。年龄20～78岁，平均年龄男为61岁，女为45岁。
1.2 临床表现
首发症状：甲状腺肿大或结节伴疼痛33例，颈部压迫感或呼吸困难8例，心悸、手抖8例，颈前区疼痛不缓解3例，声音嘶哑1例。病程为7天至8年。检查：轻度突眼3例。甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～Ⅱ度24例、Ⅲ度5例，结节性肿大9例，质地均较坚硬；单结节15例；颈侧区淋巴结肿大3例。气管受压7例，左侧声带麻痹1例。
1.3 特殊检查
实验室检查：50例术前血清检测1～3次：T3、T4值高于正常7例，低于正常值2例；TSH值高于正常者18例。甲状腺球蛋白抗体(TGA)和微粒体抗体(TMA)放免法测定42例：TGA 30%～59%者23例，≥60%者8例，TMA 20%～39%者24例，≥40%者12例。阳性率分别为73.8%、85.7%。影像学检查：B超扫描50例，提示甲状腺弥漫性肿大16例，伴甲状腺癌(TC)3例，结节性肿大13例，单结节12例［TC 6例、甲状腺瘤(下称甲瘤)6例］；甲状腺影像稀疏拟诊为HD 9例。ECT检查18例，提示甲状腺冷结节6例，温结节4例，功能亢进3例。CT检查3例，提示腺瘤2例，癌变1例。细针穿刺细胞学检查(FNAC)8例：提示HD 5例，乳头状癌1例，未定2例。
1.4 术前诊断
诊为HD 31例(并发TC 3例)，结节性甲状腺肿(结甲)8例，Graves病(GD)5例，TC 5例，甲瘤4例。
1.5 治疗
53例均手术治疗，术中作冰冻切片(FS)共35例，符合HD者29例(并发TC 3例)、TC 2例、恶性淋巴瘤(MLT)和甲瘤各1例，2例未肯定。手术方法：确诊为HD者作峡部切除术9例，腺叶切除术21例；确诊为TC者作腺叶切除加根治性和改良性清扫术各1例，作近全切除术3例；确诊为MLT者作活检加气管切开术。按术前拟诊作双叶次全切除术12例，腺叶切除加峡部切除6例。术后均服甲状腺素片。
2 结果
2.1 病理检查
术后病检确诊HD 53例；并发TC 8例，均为乳头状癌，癌灶最大直径为0.4～1.0cm者7例，1.5cm伴颈淋巴结转移者1例；另并发甲瘤6例，甲状腺机能亢进(下称甲亢)4例(HD 2例)，结甲2例，MLT(免疫组化示B-细胞型)1例。并发病共占39.6%(21/53)。与术前对照：HD术前误诊率下降为41.5%，并发TC 3例确诊。
2.2 随访
门诊观察或信访共49例(92.5%)，时间4个月至4年，4例失访。术后发生甲减、T3、T4化验均低于正常者7例(14.3%)，4例发生在TC清扫者。并发TC者无癌复发。术后声嘶与手足麻木者各1例，均痊愈。甲状腺素抑制治疗者共49例，有甲减与TC者术后一直坚持服用。
2.3 手术治疗合理性
有手术适应证者：①TC 8例；②MLT 1例；③甲瘤5例；④重度甲亢4例；⑤压迫气管或喉返神经9例；⑥疼痛药物治疗无效8例；⑦病人要求手术者2例；共37例(69.8%)。以上手术治疗合理，术后发生甲减者半数以上为TC甲状腺近全切除所致。
3 讨论
3.1 诊断
作者查阅国内近几年的8篇外科文献，HD术前误诊率高达75%～100%，平均为85%以上，术前误诊率仍居高不下。为提高甲状腺疾病诊治水平，在1995年后本院设立了甲状腺疾病外科专业组与病室，重新认识了HD的临床特点。4年来使本组病例术前误诊率从1994年前78.9%下降到41.5%。主要经验是：①从病人的临床表现中寻找诊断HD线索，如颈部疼痛、一过性甲亢症状、甲状腺肿大、质硬而固定等。②正确认识TGA、TMA检测结果，它只是相对专一性，1%～10%正常人可为阳性，10%左右HD病人可为阴性；HD早期、病程长及老年病人阳性率低［2，4］；GD病人亦可阳性。因此，对可疑病人要结合病情和病期作动态观察与分析。现用的放免法测定二者均阳性，并分别大于30%、20%的0.5～1.0倍才更有诊断意义。若能开展TPO(抗甲状腺过氧化物酶抗体)测定，对鉴别则更有帮助。③有选择地作FNAC检查，本组8例中5例符合，对诊断肯定有帮助，但应用较少。文献报告FNAC对HD诊断正确率达90%以上，在国外列为常规检查［5，6］，并代替了甲状腺影像学检查方法。但对典型HD病例符合Fisher诊断标准者可不作FNAC，需手术者在术中作冰冻切片更为可靠。另尚有为弥补FNAC取材少的不足而采用粗针穿刺活检(large-bore needle biopsy)者，因创伤大，适应证应从严掌握。
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