马毅 吴佩 夏祥厚
【摘 要】 目的 探讨亚急性甲状腺炎(SAT)的病因、诊断及治疗。方法 回顾性总结分析1980～1998年经治的SAT的临床资料。结果 女性多于男性，发病年龄30～50岁者占78%；全部病人均有甲状腺肿大及触痛，17例呈T3、T4与甲状腺摄碘率分离现象；29例予强的松治疗，效果良好；误行手术3例，2例出现术后甲状腺机能减退且需替代治疗。结论 确立SAT的诊断应重视详细询问病史，并进行必要的辅助检查，核医学检查是诊断本病的重要方法，必要时可行诊断性治疗及穿刺细胞学检查。肾上腺糖皮质激素是本病最有效的药物，SAT不宜手术治疗。
【关键词】 甲状腺炎 亚急性 诊断 治疗
Diagnosis and treatment of subacute thyroiditis
Ma Yi,Wu Pei,Xia Xianghou
(Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001)
【Abstract】 Objective To study the causes,diagnosis and treatment of subacute granulomatous thyroiditis(SAT).Methods Clinical data of 32 cases with SAT were analyzed retrospectively.Results It was much more common in women than men,and 78% cases with SAT occurred during 30～50 years old.All these cases were characterized by enlargement of the thyroid with pain and tenderness,17 of which showed that radioiodine uptake was low with increased serum thyroid hormone levels.29 cases were treated by prednisone and recovered well,and the rest 3 cases underwent operation incorrectly.Conclusion Confirmation of SAT should put emphasis on a complete history and physical examination and obtain necessary tests.Nuclear medicine tests play an important role in diagnosis,and the diagnostic drug treatment or needle aspiration biopsy may be performed in suspected cases.Glucocorticoid is the best therapy to this kind of disease.There is no need for operation.
【Key words】 Thyroiditis Subacute Diagnosis Treatment
亚急性甲状腺炎(SAT)，又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。在甲状腺疾病中发生率为0.5%～2.0%。因其临床表现多样，很易漏诊、误诊。我们自1980～1998年收治SAT病人32例，现结合有关文献，分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男7例，女25例。年龄23～62岁，平均43.6岁，其中30～50岁25例(占78%)。
1.2 病史及临床表现
发病前有上呼吸道感染病史者18例；发热17例，体温在37.5℃～39℃；32例均有甲状腺肿大和触痛，Ⅰ度肿大18例，Ⅱ度肿大14例，其中19例伴有单侧或双侧甲状腺结节，质中或硬(手术3例)；心悸13例；怕热、多汗9例；食欲亢进5例，食欲减退8例；乏力7例；月经异常6例。
1.3 辅助检查
入院时血沉(ESR)增快23例；白细胞总数和分类仅8例轻度增高，其余均在正常范围；血清甲状腺激素中三碘甲状腺原氨酸(T3)增高24例，游离甲状腺素(T4)升高21例；19例行甲状腺摄碘率检查，18例低于正常，17例呈分离现象(T3、T4增高或正常而24小时甲状腺摄碘率下降)；甲状腺扫描13例，凉或冷结节10例，不显影者3例；行免疫球蛋白测定15例，IgG升高7例；抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(TMA)测定19例，TGA阳性4例，TMA阳性3例，其中两者均阳性2例；15例行甲状腺穿刺活检，9例获诊断；3例误行手术者，病理均证实为亚急性甲状腺炎。
1.4 治疗方法及结果
本组中29例予强的松治疗(其中8例曾在外院误用抗生素治疗，均未见疗效)，每日3次，每次10mg。用药5天内体温均降为正常，2周内甲状腺疼痛缓解，肿块均明显缩小或消失，血沉减慢或恢复正常。治疗1个月后药物开始逐渐减量，总疗程不少于3个月。另外，对伴甲状腺功能减退(甲减)者辅以甲状腺片短期治疗。此29例中6例停药后症状复发，但经再次使用强的松治疗后症状消失，随访中无永久性甲减。本组行手术治疗3例，均经病理证实为SAT，其中1例误诊为甲状腺机能亢进(甲亢)而行双侧甲状腺大部切除术，1例误诊为甲状腺腺瘤而行腺瘤切除术，另1例虽术前考虑为甲状腺腺瘤，但术中见腺体与周围明显粘连，疑为SAT仅予活检并行术中快速切片检查而确诊，未做进一步切除。前2例术后致甲减且需替代治疗。
2 讨论
2.1 病因及临床分期
本病好发于冬春季节，尤以中年女性多见，发病前几周常有上呼吸道感染病史。本组资料显示，男女之比为1∶3.6，30～50岁发病占78%，且发病前有上感史者为56.3%(18/32)，与文献报道基本相符。本病的病因尚不能肯定，多数作者认为病毒性感染所致的可能性较大。但其病理组织学及临床症状、体征的一些变化提示与自身免疫反应有关。临床上SAT病人血清中可出现一过性抗甲状腺自身抗体滴度增高。病理组织学显示，SAT的甲状腺滤泡周围和滤泡上皮间均有淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮间浸润细胞均在基底膜内，浸润细胞与甲状腺滤泡上皮密切接触，上皮细胞出现退变。因此，一些作者指出［1，2］，SAT发病除了病毒感染因素外，自身免疫反应起了十分重要的作用。SAT在临床上可分4期：①急性炎症伴有甲亢症状期；②甲状腺功能短暂恢复期；③甲状腺功能一过性低下期；④甲状腺滤泡修复期。
2.2 诊断及误诊原因分析
本病起病急骤，明显的上感病史和继之而来的甲状腺肿大是本病的特点。但由于病人就诊时间处于不同病期，故临床表现及辅助检查可以多种多样，可能导致误诊。例如，本病常表现为甲状腺结节，缺乏特征性，若对SAT认识不足，缺乏警惕，就可能径直想到甲状腺肿瘤而不顾及其他。有时也简单地把SAT引起的疼痛性肿块，误认为甲状腺腺瘤囊内出血所致。本组中2例忽视了病史的重要性，而误诊为甲状腺肿瘤。单凭临床经验来认识疾病的性质，而缺乏必要的辅助检查也是造成误诊的原因之一。本组1例因伴有怕热、多汗、心悸和甲状腺肿大的表现，测定血清T3、T4升高而缺乏进一步辅助检查去鉴别诊断，误诊为原发性甲亢行手术治疗并造成术后甲减。因此，确立SAT的诊断应重视详细询问病史，仔细查体，并进行必要的辅助检查，客观地综合分析，除外其它甲状腺疾病。诊断依据中除多数具有上呼吸道感染史，甲状腺肿痛和血沉异常增快外，核医学检查是诊断本病的重要方法，所谓“分离现象”(即血清T3、T4升高与甲状腺吸碘率下降)是有特异性的［3］。本组中19例行甲状腺摄碘率检查，17例呈分离现象。此外，一些作者观察［4，5］，多数病人在急性期TRH兴奋试验时TSH不被兴奋。由于甲状腺显像是建立在甲状腺功能基础上的，因此对SAT所处的病程阶段和疗效的观察有重要意义［6］。对临床上虽考虑亚甲炎，但伴有质地坚硬的甲状腺结节而不能排除占位性病变者，可试验性应用糖皮质激素治疗，如短期内疼痛迅速缓解，肿块明显缩小直至消失者，即可确诊。本组中5例经诊断性治疗获进一步明确诊断。另外，可疑病例亦可作甲状腺细针穿刺细胞学检查，应注意穿刺的定位及操作的准确性。对误行手术的病例，如术中探及甲状腺与周围粘连致密，腺体呈腊样改变，应怀疑SAT的可能而暂停手术，并做快速冰冻切片检查，如确为SAT应终止手术。本组1例仅予活检和术中快速病理检查，未做进一步切除，术后恢复良好，未出现并发症。
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