刘永锋 刘树荣 梁健 孟一曼 崔宏 吴刚 宋少伟 李先亮 何三光
【摘 要】 目的 探讨胰肾联合移植治疗糖尿病伴糖尿病肾病的疗效。方法 总结了近期施行的3例胰肾联合移植手术的方法、疗效及并发症的防治。结果 3例病人移植后分别于术后20小时、第9天、15小时停用外源性胰岛素，于术后第2天及第4天肾功能恢复正常。术后仅出现排斥反应和血尿并发症。均痊愈出院，定期随访。结论 胰肾联合移植是治疗糖尿病伴糖尿病肾病的最有效方法。供胰肾原位灌注、快速整块切取、以预防为主、加强围手术期管理是减少各种并发症，取得良好疗效的有效措施。
【关键词】 糖尿病 糖尿病肾病 胰肾联合移植
Simultaneous pancreas-kidney transplantation:report of 3 cases
Liu Yongfeng,Liu Shurong,Liang Jian
(Department of General Surgery,the First Clinical Hospital,China Medical University,Shenyang 110001)
【Abstract】 Objective To discuss the therapeutic effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation(SPK)for diabetes mellitus(DM)with diabetes neuropathy(DN).Methods The operation method,therapeutic effect and complications prevention data of 3 cases of SPK were studied.Results Exogeneous insulin were withdrawn in 20 hours,9 days,15 hours respectively after graft infusion.Kidney function were normal within 2～4 days.Acute rejection and hematuria were the only complications for these 3 cases.All three patients were discharged with normal pancreas and kidneys grafts function in 3～4 weeks.Conclusion SPK is the most effective therapeutic method for diabetes accompanied by DN.Donor grafts perfusion in situ,rapid procurement,perioperative management are effective methods to prevent complications and gain perfect effect.
【Key words】 Diabetes mellitus Diabetes neuropathy Simultaneous pancreas-kidney transplantation
目前，胰肾联合移植是治疗胰岛素依赖型糖尿病伴终末期肾病的最有效方法。我院于1999年9月至11月施行了3例胰肾联合移植手术，并取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
例1.男，42岁。Ⅰ型糖尿病病史19年，空腹血糖最高达23.5mmol/L，C-肽释放试验示C-肽释放曲线低平。皮下注射胰岛素17年，术前用胰岛素54U/d，有多次低血糖发作。合并高血压(22.7/13.3kPa)2年，出现双下肢及眼睑水肿，半年来夜尿多，血肌酐(Cr)为540μmol/L，诊为糖尿病肾病。近3个月出现尿毒症，开始血液透析，2～3次/周。眼底检查示糖尿病视网膜病变。于1999年9月22日行同种异体胰肾联合移植术。
例2.男，49岁。Ⅱ型糖尿病病史10年，空腹血糖最高达18mmol/L，C-肽释放试验示C-肽释放曲线高峰延迟。长期口服降糖药，近2年开始皮下注射胰岛素，术前用长效胰岛素12U/d。合并高血压(24.5/15.2kPa)并出现双下肢及眼睑水肿，2年来夜尿多。1999年8月4日入院时，病人全身水肿，阴囊及双下肢高度水肿，合并有右心衰，血Cr达1200μmol/L，诊为糖尿病肾病，慢性肾功能不全、尿毒症期。立即行血液透析，3次/周。眼底检查示糖尿病视网膜病变，合并眼底出血。对症支持治疗后，于1999年9月28日行同种异体胰肾联合移植术。
例3.男，43岁。Ⅰ型糖尿病病史18年，空腹血糖最高达28mmol/L，C-肽释放试验示C-肽释放曲线低平。皮下注射胰岛素18年，用胰岛素60U/d，曾于1984年做过胰岛细胞移植，以后用胰岛素34U/d。出现双下肢及眼睑水肿，10年来夜尿多，右眼糖尿病视网膜病变伴眼底出血、失明4年。合并高血压(24.0/14.7kPa)1年，有两次低血糖发作。4个月前血Cr为540μmol/L，诊为糖尿病肾病。近3个月出现尿毒症开始血液透析，1～2次/周。于1999年11月9日行同种异体胰肾联合移植术。
本组3例供受者ABO血型一致，人类白细胞抗原(HLA)2～3个位点相符，淋巴细胞毒交叉配合试验1%～3%。
1.2 供者手术
采用改进的腹部器官联合快速切取技术［1］切取供胰肾，其热缺血时间为2分30秒至3分钟。
1.3 受者手术
在全麻下行下腹正中绕脐切口，供肾静脉与左髂外静脉端侧吻合，供肾动脉与左髂外动脉端侧吻合。开放血管后2～5分钟输尿管有尿液流出；供胰的门静脉与右髂外静脉端侧吻合，供胰包含腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉袖片与右髂总动脉端侧吻合，开放血管后供胰十二指肠血运良好，十二指肠内立即有胰液溢出，术中测十二指肠液淀粉酶为10304～27904U/L。术中输白蛋白、甘露醇，利尿后供胰十二指肠水肿很快减轻。输尿管与膀胱左侧壁隧道式埋入缝合，在供胰十二指肠节段的十二指肠乳头对侧缘切开3.5cm，与膀胱吻合。于胰头下方、移植肾周各置引流管1枚，分别从左、右侧腹引出。冷缺血时间供胰为6.5～7.5小时，供肾为5.5～8.5小时。
1.4 免疫抑制剂
采用三联用药，即阿孢素A1、骁悉及甲基强的松龙。
1.5 结果
3例术后2～6小时(尿量460～2600ml/h)尿淀粉酶为2092～10976U/L，3例分别于术后20小时、第9天、15小时完全停用外源性胰岛素，空腹血糖在3.6～7.8mmol/L范围内，尿糖在(-)～(+)之间。术后第4天及第2天血Cr,BUN降到正常范围内，移植肾功能恢复正常。术后第3～11天出现血尿，经膀胱冲洗及对症治疗1天后消失。2例术后第10～17天出现发热、腹胀、右下腹痛，Cr 191～280μmol/L，诊断为移植肾急性排斥反应，给予MP冲击治疗，4～5天后症状全部消失，BUN、Cr恢复正常，胰腺未发生排斥反应。此3例病人目前空腹及餐后血糖皆正常，糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验均恢复正常，切口均甲级愈合，已痊愈出院，定期随访。
2 讨论
胰肾联合移植用于治疗糖尿病伴终末期肾病可同时纠正糖尿病和尿毒症，能减轻病人痛苦，改善生活质量。并有利于并发症的恢复和稳定。目前有些移植中心主张糖尿病病人在肾出现损害但尚未达到终末期即血Cr为300～500μmol/L时，就可以考虑行胰肾联合移植。
1997年国际糖尿病联盟提出新的糖尿病分型方案，提出在各种糖尿病的阶段中均可出现胰岛素不依赖期和胰岛素依赖期。Ⅰ型糖尿病以往称为胰岛素依赖型糖尿病，发病多年后常常合并肾功衰竭，被公认为是胰肾联合移植的适应证。Ⅱ型糖尿病由于胰岛素抵抗、胰岛素分泌相对不足所致，以往称为非胰岛素依赖型糖尿病。对该型病人以往主张不适合移植手术。本组例2即属于Ⅱ型糖尿病，用胰岛素已2年，最多时每日用30U，合并终末期肾病，全身水肿、心衰，透析2个月后行胰肾联合移植术，术后肾功恢复正常，血糖也恢复正常，停用胰岛素，极大地减轻了病人的痛苦，改善了病人的生活质量，取得满意的疗效。所以，我们认为部分达到胰岛素依赖期的Ⅱ型糖尿病也是胰腺移植的适应证之一。
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