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医源性肝外胆管狭窄是胆道损伤的一种严重并发症。胆管狭窄可导致胆汁流通动力学发生变化，主要是狭窄段以上胆管内持续高压，肝脏郁胆影响肝细胞泌胆功能，肝功能受损以及反复胆道细菌感染，临床表现有综合性症候群，轻者影响生活质量，重者危及生命。因此，再次手术处理胆管狭窄病灶，重建有效的胆汁引流通道是关键问题。作者对21例医源性肝外胆管狭窄处理略谈一些体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女14例。年龄29～57岁，平均43岁。胆总管横断伤11例(术中诊断并行胆总管断端吻合T管支架引流9例，胆总管十二指肠吻合2例)；肝总管横断伤6例(肝总管断端吻合T管支架引流2例，肝总管空肠Roux-en-Y吻合3例；术后诊断1例再手术行肝总管T管引流，择期肝总管空肠Roux-en-Y吻合)，肝或胆总管侧壁损伤4例，分别行局部修补T管引流术。
胆道损伤后出现胆管狭窄症状最早为3个月，计4例，其中肝或胆总管断端吻合T管引流术后发生2例，胆总管十二指肠吻合1例，肝总管空肠Roux-en-Y吻合1例。6个月5例，其中肝或胆总管断端吻合T管引流3例，肝或胆总管侧壁损伤修补T管引流2例。1年8例，肝总管空肠Roux-en-Y吻合2例，胆总管断端吻合T管引流5例，肝或胆总管侧壁损伤修补T管引流1例。1年以上4例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例，胆总管十二指肠吻合1例，胆总管断端吻合T管引流1例，肝总管侧壁损伤修补T管引流1例。胆肠吻合术均在不同时期内发生吻合口狭窄闭塞，无返流性胆管炎表现。病程最短1年，最长4年。
1.2 影像学检查
B超显示狭窄段以上胆管扩张19例，并存肝内胆管结石5例。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)11例，诊断高位胆管狭窄2例，胆总管中上段狭窄3例，胆肠吻合口狭窄闭塞6例。内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)检查5例，诊断高位狭窄4例，胆总管狭窄1例。PTC和ERCP检查显示胆道不全性狭窄10例，完全性狭窄6例。
1.3 手术
择期手术16例。肝或胆总管扩大切开取石空肠Roux-en-Y吻合4例，肝总管扩大切开，左右肝管成形空肠Roux-en-Y吻合5例，肝总管、左肝管扩大切开空肠Roux-en-Y吻合1例，原胆肠吻合口成形吻合6例。急诊手术5例：全部病人均行胆管切开T管引流术，3～6个月行肝总管扩大切开空肠Roux-en-Y吻合3例，肝总管扩大切开，左右肝管成形空肠Roux-en-Y吻合2例。
2 结果
治愈19例，死亡2例。胆肠吻合口瘘并右肝下间隔脓肿，全身衰竭死亡1例，严重肝肾功能衰竭死亡1例。随访19例，时间1～7年。随访结果的判断标准：胆管修复重建术后无胆管炎发作症状，能胜任工作者为优；术后有轻微的胆管炎症状，但间隔时间短，药物能控制，不影响工作者为良；胆管炎发作较频繁，肝细胞受损向胆汁性肝硬化病变发展，严重影响工作为差。本组优14例，良3例，差2例。
3 讨论
3.1 围手术期处理
医源性肝外胆管狭窄所导致胆道完全或不完全性梗阻，胆道内压升高，胆汁流通动力学可发生根本性改变，肝脏功能受损，胆汁酸代谢障碍，如继发细菌感染可加重病情变化，严重者危及生命。医源性肝外胆管狭窄处理上较为复杂，尤其是全身情况比较差的病人更为棘手。因此，必须重视围手术期的处理工作。作者体会：(1)充分了解病变部位、狭窄程度和范围，拟定完整的手术方案。(2)全面评估病人，对手术耐受程度要有充分的认识，同时处理好各类并存病。(3)胆管炎发作期间首先要控制感染，经非手术处理症状无改善者应果断采取胆道外引流手术。(4)改善和保护器官功能，纠正机体内环境平衡失调，保证足够热量。(5)监测肝肾和凝血机能，补充维生素K类和新鲜血制品。(6)做好肠道清洁准备，术后应用有效抗生素，水电解质和热能补充以及维护器官功能仍是不可忽视的环节。本组病人因重视以上几个方面，术后仅2例发生并发症。
3.2 影像学检查的价值
影像学检查是了解胆管狭窄病灶的重要手段。B超应为首选，B超可系统观察病灶以上胆管情况以及有无结石，但对于狭窄段的病变程度和范围则有欠缺，作者认为PTC和ERCP检查能补充B超不足之处，此两项检查能全面显示肝内外胆管树病变部位、程度和范围，以达到完善诊断。本组除5例因重症胆管炎急诊手术外，16例病人均行PTC或ERCP检查，提示高位胆管狭窄6例，中段狭窄4例，胆肠吻合口狭窄闭塞6例。狭窄长度最短1cm，最长3cm。影像学检查为手术提供依据，并肯定影像学检查在诊断胆管狭窄中的实用价值。
3.3 胆管显露和手术原则
肝外胆管狭窄处理以彻底去除病灶，重建理想的胆肠通道，确保有效的胆汁引流为手术原则［1］。肝外胆管能否充分解剖显露是保证手术成功的关键问题。作者体会：肝外胆管狭窄段位于胆总管，范围局限，狭窄段以上胆管均有明显扩张，胆管解剖显露多较容易。对于高位胆管狭窄、肝外胆管多无明显扩张，狭窄段胆管硬化闭塞，肝十二指肠韧带疤痕挛缩悬吊，此时解剖显露肝外胆管往往很困难。在这种情况下应根据术前影像学检查显示，充分解剖分离第一肝门处纤维结缔组织，于胆管投影部位试穿抽出胆汁并沿针刺方向切开胆管。肝脏方叶有碍时予以楔行切除或纵行切开显露Ⅱ级胆管。另一方法可经肝圆韧带左侧2cm纵切开左肝组织，显露左肝管横部并切开，在探子引导下扩大切开肝管汇合部，肝或胆总管(逆行法)。无论何种寻及显露狭窄段以上胆管的径路方法均以完成理想的胆肠吻合为主要目的。
肝外胆管狭窄的术式选择关系到治疗效果，满足于简单的胆肠吻合术式有时不能彻底解决问题，且复发率高。要求对狭窄段以上胆管施行扩大切开，如涉及Ⅱ级胆管者应做成形术，有些病人亦需行肝段切除，最后采用大口径胆肠吻合的联合性手术，这样才保证有效的胆汁引流［2］。我们对高位胆管狭窄病人分别采用肝总管扩大切开，左右肝管成形左肝管扩大切开与空肠Roux-en-Y吻合的联合性手术。胆总管中上段狭窄采用肝或胆总管扩大切开与空肠侧侧Roux-en-Y吻合。对胆肠吻合口狭窄者予以拆除或成形重建胆肠吻合术。全组病人随访结果满意，较理想者17例(89.5%)，差2例(10.5%)。技术要求胆肠吻合口直径>2.5cm，吻合口无张力，血运良好，空肠袢长度40～45cm，无扭曲悬吊。对于胆管扩张，缝合技术可靠，吻合口足够大者可不置放T管支架引流［3］。胆管扩张不明显，管壁增厚僵硬，炎症未得到控制或行左右肝管成形，左肝管扩大切开者应置放T管或Y形支架管，时间不少于半年。
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