潘泽亚 综述 吴伯文 吴孟超 审校
大肠癌病人约20%在确诊的同时发现有肝转移，40%发生异时肝转移。如不治疗，大肠癌 肝转移生存4.8～9.8个月者仅50%，2年生存率仅3%，4年生存率为0，预后较差［1］ 。本文就近年来国内外文献对大肠癌肝转移的诊治作一综述。
1 诊断
已确诊大肠癌的病人在诊治及术后随访过程中，对其肝转移较原发性肝癌易于早期发现 ，而早期发现的关键是大肠癌术前、术后辅助检查及术中全面仔细探查。
1.1 CEA异常升高是确诊的重要依据
由于缺乏特异的定性诊断手段，故CEA检测对于诊断大肠癌的转移与复发很有意义。一 般在大肠癌术后3个月内CEA水平下降，若CEA水平迅速上升或CEA>20μg/L，则可能是肝转移 的表现。因此，对大肠癌术后2年内每隔1～2月做一次CEA检查，对早期发现肝转移有重要临 床意义［2］。测定胆汁中的CEA含量可发现更早的肝转移癌［3］。
1.2 影像学检查是诊断的重要手段
常见的检查方法有B超、CT、MRI、DSA等，各有优缺点。对大肠癌病人术前、术中肝 脏B超及术中触诊肝脏发现肝转移灶的灵敏度分别为63.7%、94.1%、71.6%，特异性分别9 2.0%、97.8%、96.5%。术中B超所能探出的最小转移灶直径为4mm［4］，而作为术 前诊断的B超、CT则需直径在2cm、1cm。术中B超检查结合术中触诊结果被认为是检出大肠癌 肝转移灶的金标准［5］。
1.3 其它诊断方法
正电子发射断层扫描(PET)利用18氟脱氧葡萄糖(18FDG)作为示踪剂以 评价细胞的代谢。已证实包括大肠癌在内的某些肿瘤细胞的葡萄糖代谢增高。18FDG- PET探测的灵敏度、特异性为94%、100%，而CT则为89%、70%。此法不但能选出可治愈的大肠 癌肝转移病例行肝切除术，还能检出常用的影像学检查(B超、CT等)未能显示的肝转移灶， 从而有益于治疗方案的决定［6］。
近年来，由于对本病的病理生理学研究显示大肠癌肝转移发生后，肝动脉血流增加，故 可用彩超测定多普勒血流指数(肝动脉血流与全肝血流之比值即DPI)，来提示大肠癌肝转移 的可能性。其与B超、CT、术中触诊等比较，灵敏度达100%，是大肠癌肝转最灵敏的探测手 段。但高度敏感性往往伴随较高的假阳性率，其特异性仅73%，是其缺点，临床应慎重判断 。大肠癌术后辅助化疗目前都根据Dukes分期来确定，而根据DPI来决定更合理［7］ 。Dukes分期、血清AKP水平升高以及原发灶的淋巴结转移均为大肠癌肝转移诊断的重要参考 。
2 治疗
2.1 肝切除术
随着影像学检查手段的改进，肝脏外科技术及围手术期处理水平的提高，以及对肿瘤生 物学特性认识的不断深入，治愈性肝切除术已被认为是大肠癌肝转移唯一能获得长期生存的 治疗手段。其5年生存率可达25%～40%，手术并发症发生率仅5%，手术死亡率仅1.8%［ 8，11］。
2.1.1 手术适应证 现多主张对：①单发孤立肝转移灶，或多个结节(<4个)局限于一叶 或一侧半肝。②无肝外病变存在，原发灶已得到根治且局部无复发。③估计切缘能>1cm。④ 全身状况良好，无明显心、肺、肝、肾功能障碍者可考虑手术切除［2，9］。有作者 则认为，肿瘤数目及分布对生存影响不显著，故即使为多发性肝转移灶，只要能被切除(保 证切缘阴性)，且余肝有足够代偿，仍应积极切除。对数目超过3个能被切除的肝转移灶，可 观察3个月后复查CT；若数目不变，即使体积增大者，亦可施行切除术［10］。另一 些学者则认为若肝外转移灶能被根治性切除，则有肝外转移与无肝外转移者生存率相比无差 别，故并发肝外转移者不能认为是肝切除的禁忌证［12，13］。
2.1.2 切除方式及切缘 ①有报道证实距大肠癌肝转移灶边缘10mm以内的肝实质中很少 有肉眼及镜下卫星灶［14］，说明肝转移癌经肝内转移较少见。②扩大肝切除只能增 加手术风险及并发症发生率与病死率，并不能减低复发率和提高生存率［9］。③只 要切缘无癌细胞侵犯，较小的切缘与较宽的切缘相比，对预后无差别［15］。基于以 上3点，目前行非规则性肝切除并保证切缘距肿瘤大于1cm已为大家所接受。
2.1.3 其它肝外科技术在肝切除术中的应用 术中B超结合术中触诊是探出大肠癌肝转移 的很灵敏的手段［5］。术中B超能发现触诊难以发现的小病灶，尤其是深部的隐匿性 病灶，可确切了解肝转移灶的数目、部位、大小、深度及与肝内血管的关系，为判断肝转移 灶能否切除提供依据，使部分病人避免了不必要的肝脏手术，提高了生存率。也使许多病人 因及早地发现了肝转移灶并进行了肝切除术［4，16，17］。因此，建议在所有肝转 移癌切除术中，即使术前检查显示为孤立灶，也应行术中B超检查。有时因肿瘤较大偏居一 叶或分布两叶，切除后恐余肝代偿不够，对前者可行术前患侧支门静脉栓塞使患侧肝脏缩 小而健侧肝脏代偿肥大后再切除。对后者可分两期切除，先切除一侧肿瘤，待余肝代偿后再 切除余肝肿瘤。另外，冷冻外科及超声刀等在切除中的应用对提高切除率，改善生存率亦起 了较大作用［13］。
2.1.4 同时发现的肝转移癌的切除 约15%～25%大肠癌病人术前检查或术中发现有肝转 移癌。对于表浅的或易于切除的肝转移癌，可同期切除。若肿瘤较深或手术较大，亦有另行 行手术切除的报告［17，18］。但我们主张只要条件允许，均应同时手术切除。
2.1.5 肝切除术中有无必要行肝门淋巴结清扫术 现大多学者认为，大肠癌肝转移的肝 门淋巴结转移途径系从肝转移灶转移而来，而不是从原发灶经主动脉旁、腹腔动脉淋巴结途 径转移而来［19］。虽然肝转移癌切除同时行肝门淋巴结清扫的预后及治疗价值目前 还不清楚，但不少学者倾向于在治愈性肝切除同时，应行肝门淋巴结清扫术。同时肝转移癌 肝门淋巴结转移可不逐站(级)转移，而表现为跳跃式转移，故清扫时不能局限于某一个或部 分淋巴结的切除，应进行大范围的彻底清扫手术［19］。
2.1.6 复发再切除 大肠癌肝转移首次肝切除术后，约50%～70%的病人在2年内复发，仅 限于肝内的孤立性复发占25%～30%，但是仅10%～15%的病人可行再次肝切除术。术后5年生 存率可达23%～32%。其病人的选择及切除方式均与首次切除相同，切除术中仍应强调切缘的 彻底性［16，17，20，21］。手术并发症发生率及病死率均与第一次肝切除手术相似 。对于两个以上复发灶或者无瘤间期小于1年者，建议在术前观察几个月，待一些隐性小转 移灶长大变为显性，这样术中不易遗漏［21］。同时认为大肠癌肝转移切除术后复发 率较高，故有人主张首次肝切除做得保守一些，只要切缘彻底，不必行过大的手术［21 ］。
更多相关文档请点击>>手术(4173)治疗(16426)进展(946)诊断(2905)colore(2)切除(1094)大肠(141)转移(534) |
|
