周信达
如在肝癌复发转移之前就能预测其发生和在临床微转移灶出现时就能作出早期诊断， 当有助于预测预后，并采取相应措施，在临床实践中有重大意义。
1 肝癌复发的本质
大致有两类：一是肝癌多中心发生，即使肝癌根治性切除，由于肝癌生长的土壤(肝硬 化)仍然存在，HBV、HCV持续感染和其它促癌因素的继续存在，再发新的肿瘤。二是单中心 发生，即原先切除病灶术前、术中癌细胞经门静脉途径播散，发生肝内复发和肝外转移。用 HBV-DNA整合和p53基因的分析，证明肝癌单中心与多中心发生约各占半数。多中心发生的预 防属病因预防(一级预防)。目前文献所指的肝癌术后复发转移防治的研究，一般是指原发癌 的播散，其核心是肝癌细胞的侵袭性。
文献报道，肝癌切除术后2～3年内复发多为原发灶播散，而较晚期复发多为多中心发生 ，后者经治疗预后较前者好［1］。至于术后几个月内“复发”，则多为首次手术未 彻底，术后残癌继续生长。切除范围的不足是术后局部复发的重要因素。
2 复发转移的临床预测
肝癌切除术后复发率各家报道不一。据我所资料，肝癌根治性切除(全组病例术前AFP均 阳性 、术后AFP均降至正常值，故均属根治性切除较为可靠)后5年复发率为54.1%［2］～ 61.5%［3］，小肝癌(直径≤5cm)为43.5%［3］。关于肝癌根治性切除标准 目前 尚不统一，欧美学者多数认为肉眼所见肿瘤完全切除即为根治［4］，而亚洲有些学 者则认为肝切缘应距肿瘤1～2cm才属根治［5］。对肝癌伴有肉眼门静脉癌栓者，术 中切除肝癌并取除癌栓能否算根治性切除?一般认为不能算根治性切除，特别是门静脉主干 或左、右支有癌栓者。肉眼所见癌栓虽已去除，亦难保证无微小癌栓残留。
术后复发的临床预测指标大致可归纳为病期越早(普查发现、瘤体直径≤5cm、γ-GPT值 较低、TNM分期早期、门静脉无癌栓、肿瘤包膜完整、肿瘤单结节)，切除后复发可能性越小 。有学者报道，合并肝硬化与无肝硬化病人比较，前者术后复发率较高。鉴于肝硬化易发生 细胞间变而可能导致肿瘤多中心发生，故术后较易复发的可能性是存在的。有报道对合并肝 硬化的直径<4cm的小肝癌，切缘距肿瘤距离与术后复发无显著性相关。此外，文献报道有些 指标有助于预测术后复发，如术后肝炎状态(ALT高者)易复发，癌结节压力高者易复发，雄 激素和(或)雌激素受体阳性者易复发［6］。
3 预测指标的实验研究
我所研究表明，有些癌基因、抑癌基因、生长因子和其它因子与肝癌侵袭性呈正相关： p16(CDKN2)突变、p53突变、p21、H-ras、cerbB-2、mdm2、转化生长因子α(TGF-α)、表皮 生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体(KDR)mRNA、尿激酶型纤溶酶原激 活物(uPA)及其受体uPA-R与抑制剂(PAI-1)等。有些则呈负相关：血栓调节蛋白(thrombomod ulin)、nm23-H1基因、Kai-1基因、金属蛋白酶的组织抑制剂-2(TIMP-2)等。有些细胞外基 质与肝癌侵袭性呈正相关：基质金属蛋白酶(MMP-2)、细胞间粘附分子-1(ICAM-1)。有些则 呈负相关：上皮钙粘蛋白(E-cadherin)、整合蛋白α5(Integrin α5)［7］。
近年文献报道，肝癌病人血中AFP mRNA与肝癌复发转移有显著正相关性、肝癌细胞MDR- 1 基因产物P-gp在肝癌组织和癌旁组织含量均高于正常肝组织、肝癌外周血CD44V mRNA与肝癌 侵袭性呈正相关、血小板源内皮细胞生长因子(PD-ECGF)升高者肿瘤血管也多、尿中TGF-1、 抗CD34检测瘤内微血管密度(MVD)与肝癌预后密切相关［6］。
近年在实验研究中发现了不少有发展前景的预测指标，但是成为临床有用的常规还需做 大量探索。而且多数是各种实体瘤所共有的，肝癌的特殊规律还了解不多，今后重点应放在 血液检测方面，找出与肝癌复发转移敏感性高、简便易行、费用低的预测指标。
周信达（上海医科大学中山医院肝癌研究所 200032）
参考文献
1，Kumada T，Nakano S，Takedal，et al.Patterns of recurrence after initial treatment in patients with small hepatocellular carcinoma.Hepatology，1997；25(1 )：87
2，Zhou XD，Tang ZY，Yu YQ，et al.Recurrence after resection of alpha-f etoprotein positive hepatocellular carcinoma.J Cancer Res Clin Oncol，1994；120( 6)：369
3，Tang ZY，Yu YQ，Zhou XD.An important approach to prolonging survival fur t her after radical resection of AFP positive hepatocellular carcinoma.J Exp Clin Cancer Res，1984；3(4)：359
4，Foster JH.Computing operative risk，editorial.Surgery，1984；95(5)：631
5，Lee CS，Chao CC，Lin TY.Partial hepatectomy on cirrhotic liver with a ri ght lateral tumor.Surgery，1989；98(5)：942
6，汤钊猷.复发与转移——原发性肝癌研究的一个重点(述评).中华肝胆外科杂志，19 99；5(1)：3
7，周信达.肝癌复发转移的研究现状.中国实用外科杂志，1999；19(3)：18
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