黎乐群
原发性肝癌术后复发是影响其预后的最主要因素之一，即使是小肝癌，术后5年的复发 率也高达51.4%～71.5%。在小肝癌切除术中选择合理的手术方式和切肝量，并采取适当的 预防复发的措施，对减少术后复发，提高术后生存率有重大的意义。
1 根治性切除是降低小肝癌术后复发率和提高生存率的最重要因素
肝癌根治性切除的标准尚不一致，大多数学者认为是指切缘距肿瘤有一定的距离，残端 无癌组织，肉眼或术中B超检查余肝无肿瘤残留，术后AFP在近期内降至正常。根据根治的程 度，王悦华等将根治性切除又分为病理根治和临床根治，它们与姑息性切除之间生存率有明 显的差别，三种不同方式的肝癌切除术后5年生存率分别为61.1%，20.4%，0［1］ 。小肝癌肿瘤体积小，较大肝癌易于达到根治性切除，这是小肝癌术后疗效优于大肝癌的原 因之一。当小肝癌临近肝门或下腔静脉时，切缘与肿瘤之间无足够的间距而难以达到根治性 切除。因肝硬化明显或术者手术经验限制切肝量时，也可能达不到根治性切除的目的。这部 分小肝癌的病人，术后生存率明显低于根治性切除者。我们的资料表明，小肝癌根治性切除 和姑息性切除后的5年生存率分别为61.5%和28.3%，两者之间差异明显(P<0.01)。且 姑息性切除术后累计复发率和原切缘处局部复发率均高于根治性切除者，提示姑息性切除术 后切缘断面癌残留可能是导致术后复发率高的原因之一。
为了达到根治性切除，切缘与肿瘤边缘之间应有一定距离。目前文献报道的标准不一， 多数在1～3cm。我们的经验是在小肝癌切除术，切缘与肿瘤之间的距离2cm已足以达到根治 性切除的目的。切缘与肿瘤之间距离>2cm者，术后5年的累计复发率为39.5%，而切缘<2cm 者，5年累计复发率高达58.0%(P<0.05)［2］。
大多数学者认为为了达到根治性切除而采用大范围切肝并不可取。Shimada指出扩大切 肝量并不能明显降低小肝癌术后复发率和提高生存率［3］。而小肝癌多在肝硬化基 础 上发生，大范围切除可导致肝功能衰竭等并发症的发生［4］。动物实验则证实大量 切肝可导致残留肿瘤细胞的生长速率加快［5］。因此，小肝癌首次手术方式应选择 根治性局部切除或肝段切除，切缘距肿瘤距离为2cm为宜。左叶小肝癌应以力争病理性根治 切除为原则，可行左肝外叶切除或左半肝切除，而右叶小肝癌则即要照顾根治性切除的原则 ，也要考虑手术的安全性，一般多采用根治性局部切除。
2 减少术后复发的手术措施
2.1 术中坚持无瘤原则和无瘤技术
小肝癌术后早期复发多为经门静脉播散的肝内复发，而实验证明，术中的挤压、翻动肿 瘤 及分离切除肝组织时，肿瘤细胞可进入门静脉血流中，尤其是肿瘤侵犯血管形成肉眼或镜下 癌栓时［6］。术中应坚持无瘤原则和技术，减少对肿瘤的挤压，避免医源性的肿瘤 破裂和肿瘤细胞播散。术中采用悬吊式肝拉钩可扩大术野而减少对肿瘤的挤压；切肝前先阻 断肿瘤所在肝段(叶)的Glisson系统，可减少肿瘤细胞经门静脉播散而降低术后复发率。
2.2 肝血流阻断技术
在小肝癌切除术中，可以根据具体情况选用不同的肝血流阻断技术，从而达到减少术中 出血的目的。已经证实，术中大量失血会导致肝切除后的高并发症和高病死率；术中失血又 增加对输血量的需要，导致免疫抑制而促进肝癌术后的复发。我们的资料表明，围手术期输 血可促进肝癌的术后复发，输血量越多，术后复发时间也越短。肝血流阻断还可通过减少肿 瘤细胞经门静脉系统播散而降低术后复发率。
2.3 术中B超的应用
常规使用术中B超可发现术前B超检查和其它影像学检查未能发现的肝内小病灶，文献报 道术中B超可在26.7%～29.3%的病人发现新的病灶而导致手术方案的改动［7］。因 此，采用术中B超发现肝内小癌灶并同时切除，是保证余肝无残留癌而达到根治性切除的重 要手段。Makuuchi报道，对于局限于某一肝段的小肝癌，在术中B超引导下行规则性肝段切 除术切除荷瘤门静脉段支的整个供血区域肝组织，可减少术后的复发［8］。无法同 时切除的肿瘤子病灶，也可在术中B超引导下注射无水酒精杀灭肿瘤，减少术后复发的可能 性。
2.4 切缘无水酒精注射
邻近肝门和下腔静脉的小肝癌和无完整包膜、肿瘤边界不清的小肝癌，切缘处残留肿瘤 的机会很大，导致术后早期的复发率和生存率的下降。采用切缘处无水酒精注射或无水酒精 明 胶海绵包埋的方法，可使切缘残留肿瘤坏死，有效地降低切缘处复发率，延长生存期［ 9］。
2.5 术中肿瘤灭活方法的应用
由于肝癌术后复发与术中操作导致的癌细胞扩散关系密切，因此，术中采用各种物理和 化学的方法灭活肿瘤细胞，然后再行肿瘤切除，理论上可减少术中肿瘤细胞的播散而降低术 后的复发率。目前常用的术中肿瘤灭活方法有冷冻、微波热凝固化、电化学治疗、射频加热 固化及无水酒精注射等方法［10］。这类方法降低术后复发的实际疗效，尚有待大宗 病例和长期随访结果的证实。
2.6 经皮下植入输注泵的预置
研究表明，术后TACA可降低术后复发率［9］。因此，小肝癌切除术后可经胃网 膜右动脉置管进入肝固有动脉，连接皮下植入式输注泵，便于术后TACE的应用，以期达到降 低术后复发率的目的。
2.7 门静脉癌栓的处理
肝癌具有早期侵犯门静脉分支形成门静脉癌栓的生物学特征，小肝癌的门静脉癌栓主要 发生在荷瘤门静脉段支，但也可发生在门静脉主干和一级分支。手术过程中癌栓可脱落经门 静脉系统在肝内播散而造成术后的复发［6］。
对于荷瘤门静脉段支的癌栓，可在B超引导下先行肿瘤所在段的Glisson系统结扎，然后 再行规则性肝段切除，以避免癌栓经门静脉扩散［8］。手术切除前选择性栓塞荷瘤 门静脉支，也可防止术中癌栓经门静脉肝内转移。对于门静脉主干及一级分支中的癌栓，可 在切除肿瘤所在肝段(叶)后，经门静脉断端将癌栓取出或用吸引器将癌栓吸净。必要时，可 采用门静脉主干切开取栓术［10］。
为提高疗效，术中可经胃网膜右静脉置管于门静脉主干，接皮下植入输注泵，术后经泵 行门静脉区域化疗。
3 小肝癌术后复发的再次手术治疗
由于影响小肝癌术后复发的因素很多，复发的机理尚不完全明确，术中采用根治性切除 和各种预防复发的措施也不能完全防止术后的复发。因此，应重视术后的定期复查和随访， 及早发现术后复发，争取对亚临床复发癌进行积极的治疗。
更多相关文档请点击>>手术(4173)影响(3274)肿瘤(2150)肝癌(287)静脉(1481)术后(2877)复发(536)方式(194)切除(1094)生存(163) |
|
