赵友仁 赵华
【摘要】 目的 总结胆囊结石继发胆囊管结石诊治经验。方法 回顾分析17例胆囊结石继发胆囊管结石和6例胆囊切除后残株结石的治疗过程。结果 23例手术后均痊愈出院,无并发症,21例随访无胆道复发症状。结论 术中细查,及时发现结石,正确掌握取石方法和残株切除是治疗胆囊结石继发胆囊管结石的关键。
【关键词】 胆囊管结石 胆囊残株结石 胆囊切除
胆囊结石继发胆囊管结石B超检出率低,术前易漏诊,如术中未引起重视,则是胆囊切除术后引起胆囊管残株结石的重要原因。现将诊治体会报告如下。
临床资料
1990年1月～1998年8月我们在胆囊切除术中及时发现胆囊管伴有结石17例,胆囊切除术后胆囊残株结石6例,共计23例。
临床特点:17例胆囊结石继发胆囊管结石均在急性发作时入院,其发病急,疼痛剧烈,胆囊胀大,体温升高。6例胆囊切除术后,反复上腹痛和发热,有2例并发胆总管结石出现阻塞性黄疸。
B超检查:17例胆囊管结石B超发现胆囊内多发结石14例,单发结石3例,最小结石直径0.35 cm,一般在0.5 cm左右,胆囊管均未检出结石,胆总管均在1 cm以下。6例胆囊切除术后胆囊管残株结石,4例B超发现胆囊管残株扩张,内含结石,2例伴有阻塞性黄疸,B超发现胆囊管残株及胆总管内结石,并经PTC造影证实。
治疗方法:17例胆囊结石继发胆囊管结石,是在切除胆囊术中常规对胆囊管检查中发现,胆囊管较粗的7例,先胆囊管切开取石,后切除胆囊;胆囊管较细的10例,先切除胆囊,后取出胆囊管结石。6例胆囊残株结石,其中4例胆总管不扩张,取净结石后将残株切除;2例合并胆总管结石,先行胆总管切开取石,后将残株切除,并作胆总管T管引流。6例中残株最长6 cm,最短3 cm,内径为0.8～1.5 cm。
本组23例术中均作造影,证实结石完全取净,Oddi括约肌功能良好,未作内引流术,结石性质17例为胆固醇结石,与胆囊内结石性质一致,6例残株结石为混合结石。
结果:本组23例手术后均无并发症,痊愈出院。23例中随访21例,最短5个月,最长18年,未发现胆道复发结石和胆道感染症状。
讨论
胆囊结石继发胆囊管结石,如急性梗阻则出现上腹剧痛、发热、白细胞增高的急性胆囊炎症状,本组17例均属此类型,如渡过急性期,演变为慢性胆囊炎,则胆囊内存积白色胆汁,腹部检查有时摸到囊性包块,但无腹痛。胆囊结石继发胆囊管结石,本组B超均未检出结石,故临床均造成漏诊,幸术中注意对胆囊管检查,故均取净结石,如术前未进行详细分析和术中不注意检查,则将造成术后残株结石的可能。我们认为避免胆囊管结石漏诊应注意以下几点。
1.胆囊内细小结石下降至胆囊管,一般B超不易检出,应从临床症状进一步分析,如B超检查未发现结石嵌顿,仍应警惕胆囊管结石嵌顿的可能。胆囊术后残株结石,B超一般易于检出,但B超有可能误认为萎缩性胆囊炎,应提高警惕,并注意过去有否胆囊切除史,加以鉴别。遇有阻塞性黄疸,胆总管扩张伴有胆总管结石的最好术前PTC造影或ERCP胆道造影确诊,对手术方式有一定参考价值。
2.胆囊内细小结石多因胆囊炎急性发作时,胆囊收缩致胆囊结石排入胆囊管或因手术时将结石挤入胆囊管所致,从解剖角度分析,胆囊管内含有螺旋瓣装置［1］,胆囊内小结石排入胆囊管易被螺旋瓣阻挡而梗阻,如胆囊管扩张失去螺旋瓣功能,结石容易排入胆总管,因此,胆囊内细小和多发结石可能有胆囊管结石并存,如胆囊管扩张,可能并存胆总管结石,术中应提高警惕作相应处理。
3.胆囊结石继发胆囊管结石术中操作按胆囊切除操作步骤进行,首先解剖胆囊管,一般胆囊管并存结石多数周围粘连较密,不易解剖,且结石较小难以发现,术者应耐心解剖,将粘连纤维组织剔除一部分,以便暴露胆囊管,看清胆囊管后轻轻按摸胆囊管有否结石,结石大小、数目,胆囊管粗细,特别注意勿按摸挤压过猛将结石挤碎或挤入胆总管内。在胆囊管置管作胆道造影时胆总管内挤入的小结石往往不易显影,是胆总管残石的一个重要原因。因此疑为胆囊管结石挤入胆总管内,应及时切开胆总管探查。对胆囊管结石,胆囊管较细的结石一般不易滑入胆总管内,可以先切除胆囊,在胆囊管残株内取除结石后结扎胆囊管。胆囊管较粗的结石,在操作不当或挤压因素结石易滑入胆总管,故应先切开胆囊管取净结石后再作胆囊切除。我们认为术中胆囊管内置管胆道造影,一定要在胆囊管内结石取净后施行,否则胆囊管置造影管时,有误将结石推入胆总管内的危险。胆囊残株结石,因再次手术周围组织一定有粘连,残株寻找有一定的难度,首先将胆总管解剖清楚,然后沿胆总管细心寻找胆囊残株,有时胆囊残株似萎缩性小胆囊,应先切开残株取净结石后切除残株,残株靠近胆总管0.2 cm处作为切线。一般残株较长的胆囊,因慢性炎症致管壁增厚、管腔扩张,不易缝扎,应采用间断缝合的方法关闭残端,要求以残株切除彻底,防止残株炎症结石复发,但不损伤胆总管为原则。如合并胆总管结石,可同时切开胆总管取石,术中造影如Oddi括约肌功能良好的,不宜作预防性内引流术。我们认为术中胆囊管不宜留得过长,特别对胆囊管有变异的一定要解剖清楚包括胆囊管与胆总管连接部,胆囊管残留不能超过0.5 cm,如胆总管扩张则靠近胆总管切除胆囊管,则可以避免胆囊残株结石的发生。
作者单位:202150 上海市崇明县中心医院外科
参考文献
1 谭毓铨.现代肝胆胰脾外科.长春:吉林科学技术出版社,1992.127.
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