汪维生 陈锡林 李强 戴强生 王永谦
外伤性软组织内异物是一种常见急症，大部分异物的处理一般比较简单，然而亦有不少 异物在处理上比较棘手，加之术前准备不足、定位不准，手术几个小时都不能摘除，给伤员 带来了很大痛苦。我科1995年7月至1999年5月先后处理了外伤性软组织内异物186例，获得 了较满意的结果。现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男114例，女72例。年龄最小14个月，最大83岁，中位年龄26.5岁。异物的种类为 金属性113例，其中缝衣针折断48例，铁钉和铁屑30例，民用气枪鸟枪弹24例，医用注射针 和针灸针折断8例，军用枪弹3例。非金属性异物73例，分别是玻璃瓷片34例，竹木及牙签20 例，砂石13例，鱼骨棘折断6例。单个异物145例，多个异物41例。最小异物为折断针尖，约 2.0mm×1.0mm×1.0mm，最大者为折断铁条，约7.0mm×1.5mm×1.5cm。异物存留部位 依次为上肢、下肢、臀部、胸腹壁、颈项部。
2.2 处理方法及结果
金属性异物的诊断手段为体检及X线摄片，总的确诊率为100%、摘除率为97.4%。其中1 7例异物位置比较表浅，用手指或血管钳可触及，直接予清创摘除。另96例术前均行正位、 侧位或加斜位X线摄片，并根据结果采用划痕或标记定位法，摘除单个异物84例，一次成功8 1例，失败3例。该3例改行在X线直视下成功摘除。17例多个异物均一次摘除成功。5例多 个异物在X线直视下采用单针或双针定位法摘除，成功2例，未完全摘除3例。非金属性异物 的诊断方法为体检、X线摄片以及超声检查，确诊率为91.7%，摘除率为93.2%。其中36例 位置表浅异物，在清创过程中直接予摘除；余37例术前均进行了X线摄片，显示异物存留32 例(分别是玻璃瓷片24例，砂石5例，鱼骨棘折断3例)，其中24例根据摄片结果采用划痕或标 记法成功摘除，另8例多个异物采用反复冲洗、捏挤、扩创、放大镜等综合方法，完全摘除3 例，未完全摘除5例。4例X线下不显影异物则进行了超声检查，探及异物2例并在超声介导下 予摘除，2例未探及者经在扩创过程中发现异物并予摘除。
2 讨论
2.1 异物的诊断
外伤性软组织内异物的诊断包括以下几个方面：①有无异物存留。②是哪一种类型的异 物存留。③是单个还是多个。④遇上困难怎么办。异物的诊断手段很多，它们对不同性质的 异物的敏感性亦不相同。我们的体会是详细的病史及体格检查仍然是诊断的关键。接诊异物 存留伤员时，切忌粗枝大叶，马虎了事，而应耐心细致，并将伤因、伤部、伤型、伤情四者 紧密结合起来，综合分析，全面诊治。不少异物存留位置比较表浅，无需行其它检查即可明 确诊断。本组有53例通过此方法确诊，既省时又方便了病人。辅助检查中目前最常用的是X 线检查，通常取正位和侧位片，部分病例加摄斜位片更方便定位，对不透X线的金属性异物 诊断率高。非金属性异物的X线检查近年来研究报道越来越多，并取得了较好的临床效果 ［1，2］，主要运用于含不透X线成分的玻璃、瓷片、砂石、骨棘等，对竹木、绵布类 敏感性差。Carey DC［2］用X线诊断软组织内直径大于1mm的砂石，诊断率达97.7% 。本组资料亦对37例非金属性异物进行了X线检查，诊断率达86%。异物的超声检查目前正受 到普遍关注，前景令人鼓舞［3～6］。Turen J［6］认为超声对非金属性异物 敏感性更高，不少作者认为超声可作为诊断任何异物的首选方法。我们采用B超对4例X线下 不显影的非金属异物进行了检查，探及异物仅2例，尚未有太多经验。CT、MRI［3］ 是诊断异物的一种可靠方法，但费用高，难以普及。
2.2 摘除及存在问题
异物存留原则上均应取出，特别是在下列情况下宜早手术：①异物尖锐，可能损伤重要 组织脏器者。②毒性异物或与人体组织不相容者。③异物位于重要组织部位如血管神经周围 。④异物存留引起疼痛、影响肢体功能或者伤员精神负担较重者。⑤异物随躯体或肢体运动 引起移位或扩大伤口者。⑥异物存留引起感染者。而某些深部或细小，散在的异物，如果无 明显症状，且不会损及主要组织脏器者可予保留和观察。手术时机一般在伤后8小时以内最 佳，通常采用局部或神经阻滞麻醉，异物取出后，大部分伤口经清创或扩创后可作一期缝合 ，少数伤口较深或软组织挫伤重者，清创或创后敞开引流，酌情延期或二期缝合。异物摘除 成功与否关键在于定位是否准确，异物位置比较表浅用手或血管钳可触及者，定位简单，无 需其它检查，清创后经原伤口或加侧切口直接摘除，术后可酌情行X线或超声检查证实摘除 是否成功安全。根据X线摄片结果，进行划痕或标记定位法摘除，是目前最实用的方法，我 们的经验是圆球形异物取定位最佳点或原伤口为切口，棒状异物加侧切口，往往成功率较高 。开放性伤口内的多个异物，应将清创、扩创、反复冲洗、捏挤、触碰、放大镜等多种方法 综合使用，多能收到满意效果。较深或少数散在异物，在X线直视下单针或双针定位法摘除 ，亦是目前普遍采用的方法。本组有8例在X线直视下均摘除成功。深部软组织、散在、多个 异物的摘除往往比较棘手，尤如大海捞针，既费时又难以成功完全，是亟待解决的难题。国 内有作者［7，8］报道采用钐钴磁钢导针探测定位法、电磁铁吸取法，摘取多个散在 异物，取得了较满意效果。近年来超声介导下的异物摘除［3～6］，尤其是对非金属 性异物正日益受到重视，发展迅速，结果令人惊喜，与X线相比具有操作更简单、定位准确 、损伤小、适应证广、成功率高的优点，值得推广普及。缺点是超声诊治技术条件不易为临 床医生所掌握，往往需有经验的超声专科医生参与完成。
汪维生（中山医科大学附一院急诊外科 510080）
陈锡林（中山医科大学附一院急诊外科 510080）
李强（中山医科大学附一院急诊外科 510080）
戴强生（中山医科大学附一院急诊外科 510080）
王永谦（中山医科大学附一院急诊外科 510080）
参考文献
1，Courter BJ.Radiographic screening for glass foreign bodies：what does a negative foreign bodies series really mean?Ann Emerg Med，1990；19(9)：997
2，Carey DC, Christopher OW, Gonzolo CH, et al.Radiographic detection o f gravel in soft-tissue.Ann Emerg Med，1997；29(6)：725
3，Ginsberg MJ，Ellis GL，Flom LL.Detection of soft tissue foreign bodies b y plain radiography，xerography，computed tomography，and ultrasonography.Ann Em erg Med，1990；19(6)：701
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