刘东
［关键词］肝门胆管癌；老年；诊断；治疗
［中图分类号］R735.8 ［文献标识码］A
［文章编号］1005-6483(2000)04-0252-02
1992年7月～1998年9月我院共收治老年肝门胆管癌21例，现分析如下。
临床资料
一、一般资料
本组男11例，女10例，年龄62～83岁。按Bismuth分型法，Ⅱ型4例，Ⅲa型2例，Ⅲb型5例，Ⅳ型5例，无法分型5例。肝功能按Child分级，B级4例，C级17例。术前总胆红素在5.9～30.4 μmol/L，术前白蛋白20.1～43 g/L。21例中并存冠心病6例，肺部感染3例，糖尿病2例，心律失常6例，肝硬化并腹水4例，肾衰3例，高血压5例，胆管炎3例。
二、围手术期处理
并存高血压用药物使术前血压降至正常。冠心病用扩管药及钙通道阻滞剂1～2周。糖尿病控制尿糖24 h定量在10 g以下及无酮症。术前、术后7～14 d，保证病人每天供热1500～2000 KCal，葡萄糖每千克体重每天4～5 g，脂肪0.5～1.0 g，BCAA每千克体重每天1 g，白蛋白每天10～40 g。使术前白蛋白达35 g/L以上，血红蛋白10 g/L以上。术前用Vitk1 30 mg每天1次，至少3 d。乳果糖10 g 每天3次共3 d。肺部和胆道感染用头孢三代或喹诺酮加甲硝唑治疗。术中、术后维持尿量每小时50～60 ml每天1次以上。术中1次足量糖皮质激素如地塞米松20 mg控制术后发热。
三、治疗方法
治疗方法见表1。
表1 21例老年肝门胆管癌的治疗方法
术 式 例数 临床分型
未减黄 3 Ⅱ型1例，无法分型2例
肝门胆管并左叶切除，右肝管、空肠Roux-y吻合术 2 Ⅲb
ERBD 1 Ⅱ
PTCD 2 Ⅳ型1例，无法分型1例
U管引流 1 Ⅲb
STENT 2 Ⅱ
胆囊、空肠Roux-Y吻合+U管引流 1 Ⅲa
右肝管、空肠Roux-Y吻合 1 Ⅲb
胆肠桥式吻合 7 Ⅲb型1例，Ⅳ4例，无法分型2例
四、结果
本组21例中3例未手术。18例肝门胆管并左叶切除，右肝管、空肠Roux-Y吻合1例，术后并发肺炎，经保守治疗痊愈；胆肠桥式吻合1例，术后4 d死于上消化道大出血；其余未出现严重并发症。肝功能指标不同程度改善，出院后定期随访。本组生存时间1.0个月～3.5年。
讨 论
老年肝门胆管癌由于并存疾病多，梗阻性黄疸，围手术期监测和处理应该重视。3个月内有恶性高血压，未控制的心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭或有严重呼吸道疾病均不宜手术。老年呼吸道疾病多属阻塞性换气功能障碍和慢性感染，治疗主要环节是促进排痰，防治感染，改善气体交换。老年糖尿病患者，为减少术后并发症，应在病情得到控制的稳定期手术。营养治疗多应用中心静脉，注意营养制剂保肝、损肝的双重性。肝硬化时糖利用度低，脂肪利用度高。肝安和20%脂肪乳可作为主要能量来源。同时注意纠正术前低蛋白血症和贫血。应用乳果糖控制内毒素血症，Vitk1改善凝血机制障碍。手术应首选全麻，术后送返ICU监护。应用抗生素、营养支持和无菌技术等控制感染，并用西咪替丁或洛赛克预防应激性溃疡。本组1例上消化道出血死亡，无切口感染。
老年肝门胆管癌大多具有以下特点：①肿瘤浸润范围广，主要是肝内、外胆管均受浸润；②血清胆红素水平高，肝功能差；③并存疾病多。决定治疗前应对肿瘤浸润情况及心、肺、肝、肾以及凝血功能做出准确判断。本组3例高胆红素血症患者，未作减黄治疗，均于一个月内死亡。根治性切除应做到：两切断端无癌残留，肝内无转移，无淋巴结转移。本组2例平均生存28个月。大多数病例只能采用简单有效的姑息减黄术。ERBD、PTCD由于体外带管且易堵塞，减黄不能持久，应少用。U管兼有内、外引流作用，引流效果优于PTCD和ERBD，手术耐受性差者可选用。STENT可经皮肝穿刺，十二指肠镜或手术放入，老年患者较适合，但支架有时可脱落、移位、梗阻。晚期肝门胆管癌要行高位肝管、空肠Roux-Y吻合困难且危险，吻合口常有癌残留，肿瘤浸润肝内胆管不明显可选用。胆肠桥式吻合是用一种两端带有侧孔，直径约3～4 mm的硅胶管，在Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ肝胆管与空肠、十二指肠架桥，创伤少且减黄效果好，我们体会治疗老年晚期肝门胆管癌较为理想。
［作者简介］刘东(1967-)，男，主治医师。
刘东（广州市第二人民医院肝胆外科 510150）
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