张启瑜 宋其同
【摘要】 目的 探讨如何提高胰头壶腹部恶性肿瘤的手术切除率和手术成功率。方法 对1981～1997年收治的71例胰头十二指肠切除术患者的术后并发症、病死率及术前术中诊断情况进行分析。结果 71例中恶性肿瘤61例,良性疾病10例(14.2%),有并发症24例(33.8%),死亡8例(11.2%)。结论 要提高胰头壶腹恶性肿瘤的手术切除率和治愈率,关键是早期诊断、妥善的围手术期处理和精湛的手术技巧。
【关键词】 胰头癌 壶腹部癌 胰十二指肠切除术
Reports of 71 cases pancreatoduodenectomy
ZHANG Qiyu,SONG Qitong
The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000
【Abstract】 Objective To observe how to raise the rate of operative resection and operative succeed on head of pancreas and ampulla malignant tumor.Method The postoperative complication,mortality and the diagnosis during preoperative and operative phase of 71 patients with ancreatoduodenectomy from 1981 to 1991 were analyzed.Result Of 71 patients,61 cases were malignant tamor,10 cases benign diease(14.2%),24 cases having complication(33.8%)and 8 cases death(11.2%).Conclusion The early diagnosis,appropriate perioperative care and excellent operative technique were the key to improve the operative resection rate and cure rate in patients with head of pancreas and ampulla malignant tumor.
【Key words】 Carcinoma of head of pancreas Carcinoma of ampulla Pancreatoduodenectomy
胰头十二指肠切除术是腹部外科最大手术之一,我院外科自1981年至1997年12月间共作胰头十二指肠切除术71例,报告如下。
临床资料
一、一般资料:全组71例,男43例,女28例,年龄26～72岁。黄疸59例,B超检查62例,CT检查47例,术前均诊断为胰头壶腹周围癌,术后病理证实恶性肿瘤61例,良性疾病10例。
二、术中所见:术中探查发现胆囊肿大53例,胰头部肿块35例,壶腹部肿块28例,胆总管下端肿块6例,十二指肠肿块2例。良性疾病中3例慢性胰腺炎和1例十二指肠降部胼胝性溃疡误诊为胰头癌,2例胆总管下端结石嵌顿,1例Oddi括约肌肌腺病和1例胆总管末端炎性狭窄误诊为壶腹部癌,十二指肠胰腺异位误诊为十二指肠癌2例。该10例术中均未作肿块穿刺或切取活检。
三、术式特点:全组均行胰头十二指肠切除改良Child法消化道重建,其中胰液外引流3例,胆总管T管引流2例。本术式的特点:①保留的胰断端修成鱼口状,作8字形对掌式缝闭,避免锁边式缝合造成断端坏死;②游离胰管长约0.5 cm,内置细引流管作支撑或必要时可经空肠引出体外作胰液引流减压;③胰肠套入(1.5～2.0 cm)口径一致,松紧适宜;④胆总管游离不长于1.0 cm,确保断端血供,以利胆肠吻合口愈合,一般不需作T管引流;⑤胆肠吻合口下方之空肠袢可固定在胆囊床内以减轻吻合口张力,防止胆胰瘘发生;⑥胃肠吻合采用结肠前,近端对小弯,以不压迫横结肠为度。
四、治疗结果:有术后并发症的24例(33.8%),其中创口感染、裂开8例,消化道出血4例,腹腔内出血3例,胰瘘3例,胆瘘2例,肺部感染3例,腹腔感染、脓肿3例,肝肾综合征3例,酮症酸中毒1例。死亡8例(11.20%),死于腹腔内出血2例,消化道出血1例,胆瘘1例,肝肾综合征2例,腹腔感染1例,酮症酸中毒1例。
讨 论
对于术前减黄与否各持己见,至今仍无定论。主张减黄者认为减黄后有利于肝功能恢复,对手术有好处。而不主张减黄者则认为降低胆红素并不一定能提高手术安全度和成功率。我们经多年的临床观察,大多数胰头壶腹部恶性肿瘤病人术前都有黄疸,有下列情况者应先行PTCO减黄:①黄疸时间≥1个月;②总胆红素＞342～512 μmol/L,且肝肾功能受到损害;③B超、CT示肿块＜4 cm,且与周围血管无浸润粘连,估计能切除而全身状况暂不能耐受大手术者。临床观察发现黄疸大多在1～2周内下降,肝肾功能也会相继得到改善,此时手术安全度和成功率大可提高。然而值得注意的是,当PTCD2周后黄疸消退不明显,说明肝功能损害难以逆转,以不作胰头十二指肠切除为宜。本组曾有2例术前PTCD减黄3周,虽胆汁引流通畅,但黄疸难以消退,作了胰头十二指肠切除术后终因肝功能不可逆损害而死于肝昏迷。
近年来,随着影像学技术的不断发展,部分病人在黄疸出现之前作出明确诊断已并非难事。本组3例无黄疸时行CT检查发现胰头区病变和肝外胆管扩张而被诊断为胰头壶腹部恶性肿瘤行胰头十二指肠切除获得治愈。不幸的是,临床上曾有部分病例已有典型的阻塞性黄疸仍被误诊为肝炎或胆石症而延误手术时机。因此,除对无黄疸之右上腹不适者应用B超、CT检查外,对有黄疸者更应遵循黄疸的发展规律及其伴随症状进行逻辑分析鉴别,并根据病情需要选择相应的检查手段(B超、CT或PTC等),以尽早明确诊断,同时要防止误诊。本组71例胰头十二指肠切除中属良性疾病10例,若术前能对疾病作出客观分析和选择必要的辅助检查,或术中作胰头壶腹部的全面细致而有重点的探查和胰头肿块的活检(针刺或切取),几乎全部都可幸免［1］。
胰头十二指肠切除术经过多年的临床探索,其手术并发症和死亡率仍分别高达40%～50%和5%～10%［2,3］。我们体会,要做好胰头十二指肠切除,手术思路及步骤极为重要。通常对胰头部肿块较大者(＞3.0 cm)应常规作切除可能性探查。若肿块较小(＜2.0 cm)或病变局限在壶腹部而无转移或肿块不在钩突者则可不作切除可能性探查,即行胆囊切除胆总管横断后再作胰头区游离,完成胰头十二指肠切除术当无困难。至于切除后消化道重建方式较多,本院采用改良Child式胰肠端端套入式吻合术,只要掌握手术要点,熟练地操作,一般不会发生胆胰瘘。近年来有学者提出了扩大胰头十二指肠切除术,但即使无手术死亡和近期并发症,大部分病人也难以在1年内恢复其正常生活能力,况且远处转移灶难以根治［4］。因此,我们认为要真正提高胰头壶腹部恶性肿瘤的手术治愈率和术后生存质量,其关键仍在及早诊断、妥善的围手术期处理以及正确无误术式选择和精湛的技术操作。
作者单位:325000 温州医学院附属第一医院
参考文献
［1］张启瑜,宋其同.误诊为恶性疾病行胰头十二指肠切除术10例分析.普外基础与临床杂志,1996,3(2)∶93
更多相关文档请点击>>分析(5228)手术(4173)肿瘤(2150)诊断(2905)and(1076)十二(133)切除(1094)恶性(593)腹部(300) |
|
