余国荣 陈振光 喻爱喜 谭金海
［摘要］ 目的 回顾性 研究手指腱鞘内屈肌腱损伤急诊显微外科修复的效果。方法 应 用显微外科技术急诊修复手指腱鞘内屈肌腱损伤151例382条肌腱。结果 优98例，良37例，可9例，差7例，优良率89.4%。结论 手指 腱鞘内屈肌腱损伤采用显微肌腱缝合方法并修复腱鞘，一期修复可获得较好疗效。
［关键词］ 屈肌腱; 腱鞘; 损伤; 显微外科修复
［中图分类号］ R687.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)05-0292-02
手指腱鞘内的屈肌腱损伤，在 70年代以前，人们认为肌腱本身没有愈合能 力，必须通过肉芽组织使外部的血供侵入缝合口而得到愈合［1］。手术时需切除屈 指浅肌腱及鞘管，故无法避免粘连。Bunnell 曾称此区为无人区，主张二期行肌腱移植连接 屈指深肌腱，切除浅肌腱及部分腱鞘［2］。70年代以来，人们对肌腱的营养有了新 的认识，肌腱细胞有自身增殖修复的能力［3］。根据这一理论，自1990年以来，我 院应用显微外科技术，一期修复手指腱鞘区屈肌腱损伤151例，382条肌腱，取得较好疗 效。报道如下。
临床资料
1.一般资料：本组151例，男108例，女43例。年龄15～58岁。致伤原因：切割伤82例，机 器绞伤43例，压砸伤25例。其中单指损伤78例，2指同时损伤37例，3指损伤23例，4指损伤1 3例。
2.手术方法：臂丛麻醉，气囊止血带在无血条件下手术。彻底清创，沿原伤口作Z字 形延长，显露鞘管L形活页瓣翻开鞘管，找到肌腱断端，深、浅肌腱如都断裂，应同时 修复，深肌腱应用4-0无损伤缝线，先作Kessler缝合，周边用6-0无损伤缝线作连续或间 断缝合，使表面光滑完整；浅肌腱损伤如在交叉处应用8字形缝合，交叉近端断裂其缝合方 法同深肌腱。鞘管应用6-0无损伤缝线轻度外翻缝合，使其内滑膜层光滑完整。如鞘管损伤 严重、缺损无法闭合者，应用浅静脉片修补或切除部分，保留A2、A4滑车。如肌腱损伤位于 腱鞘起始处，可切除A1滑车，使Ⅱ区变为Ⅲ区损伤。
3.术后处理：采用Kleinert有控制性活动方案，用2-0尼龙线在甲缘上缝一线圈，前 臂到指尖的背侧石膏托，将腕关节置于屈曲30°，掌指关节屈曲70°，指间关节伸直位。 用一橡皮筋作牵引，橡皮筋一端固定于甲缘尼龙线圈上，另一端用别针固定于腕掌部近端， 利用橡皮筋弹性控制手指屈曲休息位。术后2～3d开始有控制性活动，主动伸直指间关 节，屈肌通过协同动作反射性松弛，当要屈曲手指时，橡皮筋回弹而被动屈曲手指回到休 息位。坚持锻炼4～6周。
4.结果：按国际手外科联合会肌腱损伤委员会肌腱评定（TAM）标准［4］，优98例 ，良37例，可9例，差7例。优良率89.4%。可差的病例主要是机器绞伤和压砸伤患者。
讨 论
1.应用显微外科技术可提高肌腱损伤修复的疗效：肌腱损伤的修复，要严格遵循无创伤 操作原则，尽量减少对皮肤、腱鞘、肌腱的损伤。肌腱缝合要求光滑平整，不影响腱内血液 循环。本组采用改良式Kessler肌腱缝合法，缝线在肌腱内无绞扎，不干扰腱内血供，有利 于肌腱的愈合，并在周边应用无损伤性缝线缝合，使其缝合处光滑平整，减少肌腱粘连。
2.重视腱鞘的作用：近年来人们对肌腱的愈合有了深入的了解，鞘管内肌腱的营养主要是 通过滑膜产生的滑液实现的。张正治等［5］进行了光镜和电镜观察，肌腱的掌面有 大量 纵向沟，沟间为柱状海绵结构，滑车内表面的结构与腱掌面类似，但沟呈横向排列，该结构 特点类似于关节软骨结构，不同方向的沟状排列在肌腱移动时发生摩擦，有利于挤压和吸收 滑液，进行物质交换，而实现肌腱的营养代谢。因此，在肌腱修复的同时尽量修复腱鞘，保 持滑膜囊的完整性，防止结缔肉芽组织侵入，促进滑液分泌，在保证肌腱愈合，防止肌腱粘 连上有着重要意义。本组病例腱鞘完整采用无损伤缝合者均获得优良疗效。对于部分机器绞 伤和压砸伤腱鞘缺损采用静脉片修复，由于病例较少，无法作统计学处理，有待进一步研究 。
3.肌腱的血供特点与临床意义：根据钟世镇、张正治解剖研究发现，腱鞘内的肌腱的血管 分布呈不均匀性、节段性、偏侧性［3］。偏侧性表现为肌腱掌侧无血管或少血 管分布，背侧部有血管分布。不均匀性、节段性表现在鞘内肌腱纵向血管不完全连续 ，部分地段没有血管分布。因此缝合肌腱时应选在肌腱掌侧的无血管分布区，尽可能不在血 管分布较好的背侧通过腱内绞窄缝合。此外还发现腱纽血供对屈指肌腱的血供影响，指深屈 肌腱的长腱纽对指深屈肌腱中间段的血供起重要作用，而指深屈肌腱的长腱纽的血管直接或 间接地起源于指短屈肌腱的短腱纽。指浅屈肌腱的短腱纽不但担负浅腱的血供，而且也是指 深屈肌腱长腱纽血供的发源地。因此腱鞘内深、浅腱同时损伤均应修复，以保证深肌腱的血 供。
4.早期有控制性活动防止肌腱粘连：应用Kleinert活动方案，主动伸指间关节，通过 橡皮筋被动屈指，消除了肌腱缝合处张力，减少因屈肌腱收缩时肌腱缝合处撕脱的可能性， 防止长时间限制活动而导致肌腱粘连。同时通过肌腱滑动，促进肌腱与滑液的营养代谢，有 利于肌腱的愈合。
5.彻底清创，清除伤口内一切异物，血肿，坏死组织，严格止血，有利于防止感染。伤 口一旦感染，裂开，势必导致广泛肉芽组织增生，致缝合处断裂或广泛粘连。
［作者简介］余国荣（1955-），男，教授，硕士生导师。
作者单位：余国荣（430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院显微骨科）
陈振光（430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院显微骨科）
喻爱喜（430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院显微骨科）
谭金海（430071 武汉，湖北医科大学附属第二医院显微骨科）
参考文献
［1］Austin DP. Tendon healing within the flexor digital sheath in t he dog. J Bone Joint Surg, 1962，44(A):49-54
［2］Bunnell S. Bunnell 's Surgery of the hand. ed4.Philadelphin:Pitman Medica，1964.404-418
［3］钟世镇，张正治.屈肌腱的外科解剖学.解放军医学杂志,1989，14(1):61- 62
［4］王澍寰.手部肌腱损伤修复后的功能评定.手外科杂志,1990,6(1):71-72[ ZK)
［5］张正治, 钟世镇, 孙博. 指腱鞘滑膜的应用解剖研究.中华外科杂志,1989,2 7(4):209-210
更多相关文档请点击>>应用(3009)外科(659)血管(1952)损伤(1815)屈肌腱(4)通过(69)显微(93)手指(46)修复(554)缝合(246) |
|
