喻驰龙 张先家 余伟
［关键词］ 胃大部切除术； 食管癌； 代食管
［中图分类号］ R735.1 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0248-02
1997年，我院收治胃大部切除术后食管中上段癌3例，均采用食管癌根治术，残胃代食管主动脉弓上吻合2例，结肠代食管右胸腔顶吻合1例。术后出现并发症2例，均治愈出院。出院后随诊12～14个月，进食良好，疗效满意，现报告如下。
临床资料
3例均男性，年龄60～76岁，平均70岁。17～32年前因溃疡病行胃大部切除，术式为毕罗Ⅱ式胃空肠吻合。进行性吞咽困难3～7个月，目前可进少量流汁。检查：轻度脱水2例，有偶发房早及室早2例，有中度肺气肿2例，贫血及低蛋白血症2例。B超、CT及MRI检查未发现远处转移，发现脑梗塞1例，肝硬化，脾肿大少量腹水1例。经食管胃钡餐检查、纤维食管镜检查示肿瘤长7～11 cm，经病理检查为鳞状细胞癌。
术前禁烟，纠正水、电解质平衡失调，纠正贫血及低蛋白血症，控制血压在正常范围，吸氧，各项指标基本正常后行手术治疗。
术前均插胃管，在气管内全麻下进行手术。术前检查1例为中上段食管癌，长约11 cm，残胃小，采用右侧开胸，探查肿瘤上缘超过奇静脉1 cm，切断结扎奇静脉，完整切除肿瘤，清扫各组淋巴结，正中开腹，因横结肠与胃空肠粘连严密，仔细分离后切断右横结肠及结肠脾曲，分离食管上段至颈部，将颈食管下拉2～3 cm，行食管结肠右胸腔顶吻合、结肠远端与残胃吻合、结肠肝曲与降结肠吻合。2例左侧开胸，切除肿瘤，清除各组淋巴结，切开膈肌，分离残胃，保留一块大网膜，充分游离脾脏，胃小弯及吻合口周围所有血管及粘连带均切断，分离胰尾，切断贲门，胃残端缝合，残胃连同脾脏提入胸腔，运用胃底在主动脉弓上行食管胃端侧吻合，间断2层缝合，内套0.5～1.0 cm，吻合口外用大网膜覆盖一次，放入胃管入胃内，术后行胃肠减压用，十二指肠鼻饲管放入十二指肠降部， 以便术后行鼻饲流汁饮食。膈肌与原胃空肠吻合之胃浆肌层缝合，防止膈疝，冲洗胸腔及行引流，关胸。
术后病理报告：鳞状细胞癌。肿瘤长7～10 cm，均侵入肌层，部分癌在肌层外，二断端无癌，淋巴结检查：4～8个中1～3个有癌细胞。
术后1天发生呼吸功能衰竭1例，行气管切开，机械通气7 d治愈。术后8 d发生肺大疱破裂，引起气胸并脓胸1例，经闭式胸腔引流、抗炎治愈。切口均一期愈合，疗效良好，术后行化疗一疗程出院，出院后经12～24个月随访，效果满意，可进半流汁至普食。
讨 论
一、术式选择：胃大部切除术后食管下段癌、贲门癌的外科治疗已有报道，但中上段癌的外科治疗报告较少，食管中上段癌的切除方法与通常的手术无不同，采用什么器官代食管值得深入讨论。采用结肠代食管因曾行毕罗Ⅱ式胃空肠吻合，严重粘连，分离结肠困难；采用较小残胃上提至主动脉弓上困难亦较大，血液循环如何保证也是应慎重考虑的问题。通过此3例实践，我们认为，如遇贲门癌或食管下段癌，曾有胃大部切除史，采用左侧开胸，用残胃代食管应无问题。如为中段癌，在主动脉弓上完成残胃食管吻合，应将胃充分游离才可完成，但如为食管中上段癌，应采用结肠代食管。
二、残胃血液循环如何保证：理论上上次胃次全切除及此次分离残胃，必然切断胃网膜右动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃左动脉及胃短动脉，即残胃已无血液供应。如保留胃左动脉不切断，不可能将残胃上提至弓上。本组2例采用保留胃脾韧带，不切断胃短动脉，将胃脾均上提至胸腔，保证胃底血液供应。实验与临床证明，胃大部切除大于半年，胃肠吻合口肠侧血液跨过吻合口，对残胃进行血液供应，在吻合口周围有网膜血管植入，但对胃底血液供应可能较差。
三、手术要点：如采用残胃，要将胃上提至主动脉弓上，必须充分分离残胃，脾脏除保留胃脾韧带及脾蒂外，应将脾完全分离，残胃及吻合口周围所有血管及粘连带全部切断，同时将胰尾游离。贲门切断，胃底贲门关闭，胃脾同时提入胸内，用胃底大弯侧上提至弓上进行吻合。将残胃与胸膜固定数针，可缓冲吻合口张力。分离时保留一块大网膜，覆盖在吻合口外，对防止吻合口瘘有帮助。手术完成后应检查原胃肠吻合口是否通畅，并应将膈肌固定在原吻合口的残胃侧，防止膈疝及肠梗阻发生。中上段癌要进行胸腔顶或颈部吻合，应采用结肠代食管，右侧开胸切除肿瘤后，平卧位正中开腹分离横结肠，胃与空肠及大网膜包裹横结肠，应仔细分离，防止损伤及破坏横结肠血液供应，取一段足够长横结肠后，上提至右胸腔顶或颈部与食管吻合，结肠远端与残胃吻合应尽量靠胃底，以保证胃的消化功能，而后行结肠-结肠吻合。
［作者简介］喻驰龙(1952-)，男，主任医师。
喻驰龙（长沙市第一医院心胸外科 410005）
张先家（长沙市第一医院心胸外科 410005）
余伟（长沙市第一医院心胸外科 410005）
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