张永力 凌锋 张鸿祺 李萌 王大明 宋庆彬 李晓光 郝蔓春
【摘要】 目的 对近7年来治疗的28例巨型动脉瘤病例进行分析，探讨其治疗方法及其疗效，对球囊闭塞近端载瘤动脉的治疗方法进行评价 方法 将近年来治疗的巨型动脉瘤病例进行分组，比较其治疗方法的优缺点。血管内治疗主要采用球囊闭塞近端载瘤动脉。 结果 16例采用球囊闭塞近端载瘤动脉病例中13例动脉瘤完全闭塞，其中4例动脉瘤完全消失。除死亡2例外无病情加重。 结论 血管内治疗可以使直接手术难于治愈的颅内巨型动脉瘤获得治愈，并且消除其占位效应。
关键词 脑动脉瘤 栓塞，治疗性
Interventional endovascular therapeutic modalities of giant intracranial aneurysm Zhang Yongli, Ling Feng,Zhang Hongqi, et al. Research Center of Interventional Neuroradiology, Beijing Hospital, Beijing 100730.
【Abstract】 Objective To treat 28 cases of intracranial giant aneurysms in the last 7 years and study the therapeutic methods and their effectiveness on this disease. Method The cases of giant aneurysms were divided into several groups. The advantages and disadvantages of the methods were compared.The main modality of endovasular therapy was to use balloon to occlude the parent artery. Result In the 16 cases treated by the proximal balloon occlusion, 13 were cured angiographically with complete obliteration of the aneurysmal sac and in 4 of them the aneurysms disappeared both on CT and MRI.No deterioration after operation was encountered with the exception of 2 deaths. Conclusion Endovascular therapy can cure the intracranial aneurysms which were difficultly treated by direct open operation.
【Key words】 Cerebral aneurysm Embolization,therapeutic
颅内巨型动脉瘤(giant aneurysm,GA)是指最大径超过2.5 cm的动脉瘤［1］。现总结我科治疗的28例GA病例，结合文献对治疗方法进行分析和讨论。
资料和方法
1．一般资料：自1989年至1996年，收治颅内GA28例。男16例，女12例；平均年龄39岁（10～67岁）。40岁以上13例，14～40岁13例，14岁以下2例。临床表现以占位效应为主，蛛网膜下腔出血仅3例。住院前有症状期为1周到8年。
2．动脉瘤形态、部位及大小：CT示动脉瘤为一稍高密度肿物，周边钙化，有占位效应，周围轻度脑水肿。MRI为混杂信号，中央信号流空，周边为分层结构，高低信号交替。DSA显示动脉瘤腔呈不规则形，血流呈湍流，有附壁血栓。动脉瘤远端皮层血流减少。动脉瘤形态分为囊性动脉瘤和梭型动脉瘤。28例中Willis环前循环动脉瘤22例，后循环动脉瘤6例（表1）。其中双侧动脉瘤2例，均为海绵窦动脉瘤。动脉瘤最大径达6.9 cm，平均直径为5.5 cm。
3．治疗方法：16例行球囊闭塞近端载瘤动脉，3例弹簧圈栓塞。17例前循环动脉瘤术前行Matas试验。19例行载瘤动脉闭塞病例在闭塞前行球囊闭塞加人工低血压强化试验。将带球囊的Magic-BD导管置于动脉瘤近端的载瘤动脉内，充盈球囊，完全阻断血流，行对侧或前、后循环血管造影，了解血管代偿情况及有无向动脉瘤腔内供血，采用硝普钠降低血压到收缩压12～14 kPa，30 min，每5 min查体1次。试验期间全身肝素化。如病情无加重，为球囊闭塞试验阴性，解脱球囊或置入弹簧圈栓塞载瘤动脉。球囊解脱后在其下放置一保护性球囊。术后给予扩容、皮质激素，适当升高血压，必要时予抗凝治疗，监护生命体征，近年来还采用TCD（经颅多普勒）监护。 如球囊闭塞后病情加重，则为闭塞试验阳性，立即泄掉球囊，恢复载瘤动脉的通畅。球囊闭塞试验阳性者，先行动脉旁路手术，再行球囊闭塞载瘤动脉。手术共4例，2例为直接手术夹闭，1例为球囊闭塞颈动脉9个月后动脉瘤再通，手术夹闭动脉瘤；另1例眼动脉动脉瘤弹簧圈栓塞动脉瘤后失明，行手术夹闭并从动脉瘤内取出弹簧圈。未治疗的6例中，1例Matas试验阳性，1例小脑后下动脉动脉瘤自发性闭塞，2例治疗前动脉瘤破裂死亡，1例脑血管代偿差，1例M1段动脉瘤。
结果
临床结果分4级：1级为治疗后症状体征完全消失；2级为治疗后症状无改善或有轻度加重；3级为治疗后症状明显加重或出现新的症状；4级为死亡。临床结果和球囊闭塞试验（BOT）及血管代偿能力的关系见表2。
表1 动脉瘤部位、形态及治疗方法
动脉瘤部位 例数 形态 治疗方法
球囊 手术 球囊
手术 弹簧
圈 未治
颈内动脉海面窦段 12 囊性 9
0 0 2 1
颈内动脉眼动脉段 4 囊性 0 2 1 1 0
颈内动脉床突上段 3 囊性 1 0 0 0 2
大脑中动脉起始段 3 梭形 2 0 0 0 1
基底动脉主干 3 梭形 3 0 0 0 0
椎基底动脉交界部 2 囊性 1 0 0 0 1
椎动脉小脑后下动脉 1 囊性 0 0 0 0 1
合 计 28 16 3 1 3 6
表2 临床结果和BOT及血管代偿能力的关系
治疗方法 临床结果 BOT 代偿能力
1级 2级 3级 4级 阴性 阳性 好 差
单纯球囊闭塞组 13*
1 0 2 15
0 16
0
手术组
单纯手术夹闭 1 0 0 1 0 0 2 0
栓塞加夹或切 1 1 0 0 2 0 2 0
弹簧圈栓塞组 1 1 0 0 2 0 2 0
未治疗组 1 1 2 2 0 0 1 5
合 计 17 4 2 5 19 0 23 5
注：*其中4例随访动脉瘤完全消失
讨论
GA的治疗是个很棘手的问题，手术夹闭十分困难。近年来介入神经放射学发展迅速，提供了另一治疗方法。
一、 治疗的原则和方法
1．原则：（1）去除占位效应：本组28例中25例表现有占位效应和颅神经受压的症状，占89.2%。对于生长在重要部位如基底动脉、眼动脉、大脑中动脉等的GA，去除占位效应尤其重要。近端载瘤动脉闭塞后血流变慢乃至停止，血栓形成，动脉瘤可以逐渐皱缩，最终完全消失。本组4例球囊闭塞载瘤动脉病例随访CT或MRI示动脉瘤完全消失。重要部位的GA应采取球囊闭塞近端载瘤动脉，而不应采取弹簧圈栓塞动脉瘤腔的方法，因为后者不能使动脉瘤的占位效应消失。本组1例眼动脉动脉瘤行弹簧圈栓塞后占位效应加重，故又行手术切除动脉瘤。动脉瘤内血栓形成后体积会暂时有所增大，经过一段时间后体积又逐渐缩小，最后动脉瘤完全消失［2］。（2）保证脑的正常灌注，避免发生脑局部缺血：球囊闭塞载瘤动脉前准确确定脑血管的代偿能力及充分认识闭塞后脑血流的改变方式（脑血流再分配）是十分重要的。如果脑血管的代偿能力不足，应先采取辅助措施改善脑血管的代偿能力，然后再闭塞载瘤动脉。
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