刘军 荣国威
【摘要】 目的 总结胫骨髁骨折手术治疗的经验。方法 对1990年10月至1995年6月92例(93个)新鲜闭合性胫骨髁骨折手术治疗情况进行分析。随访87例，随访时间12～36个月，平均18.6个月。采用Rasmussen评分标准评定临床疗效。结果 优74例(84%)，良7例(8%)，差7例(8%)。优良率占92%。结论 正确掌握和运用内固定技术是使胫骨髁骨折取得满意疗效的关键因素。注意事项有：(1)骨折应解剖复位；(2)利用松质骨螺丝钉或支撑钢板做坚强内固定，必要时行双髁固定；(3)塌陷部位应复位后植骨；(4)术后应早期使用CPM活动膝关节，尽可能避免石膏外固定。
【关键词】 胫骨骨折 外科手术 治疗结果
Operative treatment of tibial condylar fracture Liu Jun,Rong Gouwei.Traumatology & Orthopedics Department, Jishuitan Hospital,Beijing 100035.
【Abstract】 Objective To analyse operative treatment of fresh and closed tibial condylar fractures.Method In 92 patients (93 fractures) 87 were followed-up for 12～36 months (average 18.6 months). A rasmussen′s 30-point knee rating system was used.Result 74 patients showed (84%) excellent results, 7 (8%) good and 7 (8%) poor.The success rate was 92%.Conclusion To ensure excellent clinical results proper internal fixation should be based on (1) anatomic redution; (2)adequate rigid internal fixation with screws or buttress plate(s) or both,and bicondylar fixation if necessary;(3) bone grafting onall depressed areas;(4)early knee mobilization using CPM after the operation and avoiding external plaster fixation.
【Key words】 Tibial fractures Surgery,operative Treatment outcome
近年来，随着内固定技术的开展，手术治疗被愈加广泛地运用于胫骨髁骨折的临床治疗中。但如何正确掌握和运用内固定技术,才能使骨折达到解剖复位，并重建关节的相互吻合关系，是临床医生所关心的问题。现就我院1990年10月～1995年6月92例新鲜闭合性胫骨髁骨折手术治疗结果进行分析。
临床资料
1．一般资料：本组新鲜闭合性胫骨髁骨折92例(93个骨折)。男性58例，女性34例；左侧57例，右侧34例，双侧1例。年龄20～64岁，平均年龄41.4岁。受伤原因：交通伤69例，占75%；坠落伤12例，占13%；其它伤11例，占12%。
采用Schatzker分类方法［1］，Ⅰ型10个，Ⅱ型26个，Ⅲ型12个，Ⅳ型14个，Ⅴ型22个，Ⅵ型9个。
合并前交叉韧带损伤33例，占35.9%。内侧副韧带损伤2例，外侧副韧带损伤1例。半月板损伤及治疗情况见表1。
15例在骨折复位内固定同时将前交叉韧带固定。18例在胫骨髁间棘处用10号线缝合固定，术后长腿石膏外固定6周。3例侧副韧带损伤均做修补术，术后石膏固定6周。
2．方法：为将外髁塌陷骨折满意复位，本组7例采用膝前中线纵切口，从外侧髌旁切开关节，从骨膜下掀开胫前肌起点，牵开脂肪垫，暴露外侧半月板前角，在横韧带处分离半月板前角，然后切开半月板胫骨韧带，将部分半月板胫骨韧带和半月板一同向上提起，充分暴露外侧胫骨平台关节面［2～4］。术后将切开的半月板前角和半月板胫骨韧带缝合修补。7例中Ⅱ型骨折2例，Ⅲ型骨折5例，原始均无合并半月板及韧带损伤。手术采用支撑钢板固定加植骨5例，单纯植骨2例。术后使用CPM 4例，自己练习活动2例，石膏固定1例。本组其余病例均采用膝侧方(内或外)切口暴露膝关节及骨折端。各类型骨折内固定及植骨情况见表2。
支持钢板包括：T板和L板共45例，占48.4%。
表1 半月板损伤类型及治疗方法(例)
项 目 前角 边缘游离 桶柄式 体部横断 夹入骨折内
切除 修补 切除 修补 切除 修补 切除 修补 切除 修补
外侧半月板 7 9 14
7 1 3 1 0 7 1
内侧半月板 4 7 3 3 0 0 0 0 0 0
表2 各类型骨折内固定及植骨情况(例)
项 目 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
T板 1 9
2 7 10
4
L板 1
6 3 2 0 0
双T板 0 1 0 0 1 0
T＋直板 0 0 0 0 2 0
T＋松质骨钉 0 2 1 2 4 0
骨栓＋直板 1 0 1 0 2 0
松质骨钉 7 8 2 2 2 5
纯植骨 0 0 4 0 1 0
内固定＋植骨 0 18 8 6 13 3
复合固定包括：双T板、T板加直钢板、T板加松质骨螺丝钉、骨栓加直钢板，共17例，占18.3％。压缩骨折复位后骨缺损区植骨48次，占52％，髂骨植骨25次，人工骨植骨22次，异体骨1次。本组术后所有患者在术区均放置引流管，24～48小时后去除。1～3天开始使用CPM者30例，石膏外固定6周者32例，自己练习活动者30例。
3．结果：本组92例中87例(88个骨折)获随访。随访时间12～36个月，平均18.6个月。按Rasmussen标准［5］，本组优73例(74个骨折)(84%)，良7例(8%)，差7例(8%)，优良者占92%(表3)。
表3 各型胫骨骨折的治疗结果(例)
项目 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
优 11
19
11
11
16
6
良 0 2 1 1 2 1
可 0 0 0 0 0 0
差 0 2 0 1 2 2
讨 论
近年来，对于有移位的胫骨髁骨折采用手术治疗日趋得到认同。Lachiewicz和Funcik［6］认为胫骨平台骨折手术治疗取得满意疗效的条件是：(1)解剖复位；(2)采用螺钉和支撑钢板双髁坚强内固定；(3)塌陷骨折复位后植骨。Blokker等［7］也认为，内固定加植骨的结果优于单独内固定或单独植骨的结果。
本组优良率较高(92%)，这与内固定技术的提高以及早期功能练习有关。另外，也与本组病例青壮年多(69例，占75%)有关。这对膝关节早期活动以及患者各种功能恢复起到了积极作用。
本组有7例为差。分析其原因，主要有：(1)内固定不良：本组有2例Ⅱ型、1例Ⅳ型劈裂压缩骨折只用松质骨螺钉固定，2例Ⅴ型双髁骨折和2例Ⅵ型骨折仅单侧使用T板固定，固定不够牢固。此外，7例中有6例未植骨，不能有效的维持骨折复位，使骨折再移位。X线片显示骨折畸形愈合，使膝关节骨性结构改变，导致1例内翻不稳定，6例外翻不稳定。(2)石膏外固定：7例中有6例术后采用石膏外固定，导致膝关节功能受限(伸直0～10度，活动范围＜90度)。(3)骨质疏松：Ⅵ型2例年纪较大(54岁)，其中1例合并糖尿病，是结果差者中唯一行髂骨植骨、术后使用CPM者。X线显示明显骨质疏松，术后半年因膝关节严重疼痛，伸屈活动受限(20～60度)而取出已松动的内固定。
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