黄延庭 王维民 戴植本
门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血是外科治疗的难题，人们对其病因病理及外科治疗不断发展，取得了很好的成绩，我们通过对国内24家医院的调查，分析了该病的病因及治疗策略的演变，简要报告如下。
一般资料
1．资料来源：来自全国13个省市的24所医院，床位均在500张以上，具有较强的代表性。其地区分布及病例数如表1所示。
2．发病趋势：24所医院中，资料较全的有12所，其病例数及院年平均数如表2所示，总体来看，每年每所医院平均收治病例数1961年至1990年呈下降趋势，1991年至1995年又有所升高。
按地区划分，华北、东北、西北地区病例数和院年平均病例数呈上升趋势；长江流域病例数及院年平均病例数呈明显下降趋势(表3)。
3．乙型肝炎表面抗原及病理结果：6295例检测表面抗原，其中阳性4530例，占71.96%；阴性1765例，占28.20%。病理类型：有病理结果者9426例，其中肝外型277例，占 2.94%。肝内型9149例，占97.06%，其中酒精性280例，占2.97%；胆汁性153例，占1.62%；坏死性7160例，占75.74%；血吸虫性1280例(长江流域为1143例，占其病例的24.43%)，占15.38%；隐源性129例，占1.51%；其它167例，占1.69%。合并肝癌：AFP检查8327例，
表1 24所医院地区分布、总病例数及手术例数
地区 医院数(所) 病例数(例) 手术例数(例)
东北 2
1175 970
华北 12 6803 4050
西北 3 1924 1371
西南 1 1654 873
长江流域 6 4679 2716
合计 24 16235 9980
表2 12所医院病例数及院年平均病例数
年 份 总计(例) 院年平均例数(例)
1961～1970 3217 29.2
1971～1980 3110 28.3
1981～1990 2756 25.1
1991～1995 1835 33.4
表3 华北、东北、西北、长江流域地区病例数及院年平均病例数
地区 年份 总计(例) 院年平均例数(例)
华北 1961～1970 1230 20.5
1971～1980 1375 22.9
1981～1990 1663 27.7
1991～1995 1060 35.3
东北 1961～1970 142 14.2
1971～1980 267 13.4
1981～1990 524 26.2
1991～1995 146 44.6
西北 1961～1970 35 3.5
1971～1980 309 15.5
1981～1990 704 35.2
1991～1995 598 59.6
长江流域 1961～1970 1810 45.3
1971～1980 1562 31.2
1981～1990 873 14.6
1991～1995 603 10.1
发现肝癌205例，占2.46%。
4．治疗方式的选择：(1)断流术：开展贲门周围血管离断术的医院有10所，贲门周围血管离断加食管下段横断术者2所，冠状静脉栓塞术1所。(2)分流术：开展肠腔分流术者4所，肠腔搭桥术者3所，脾肾分流术者8所，门腔分流术者4所，脾腔分流术者4所。
5．各种术式的完成情况：(1)断流术式：单纯脾切除术3396例，贲门周围血管离断术3569例，贲门周围血管离断加食管下段横断术475例，贲门周围血管离断加胃底浆膜下缝扎术804例，食管腔内结扎222例，食管下段胃底切除95例，TH胶栓塞415例。(2)分流术式：脾肾分流术：端侧分流术1385例，侧侧分流术219例，端端分流术128例，远端脾肾分流术52例。门腔分流术：端侧分流术5例，侧侧分流术738例，H型搭桥术24例。肠腔分流术：端侧分流术44例，侧端分流术4例，侧侧分流术154例，H型搭桥术209例。其它：脾腔分流术119例；冠腔分流术9例；脐腔分流术2例；术式不明47例。分流加断流联合术式204例。
6．各年代手术情况分析结果如下：(1)急诊手术比例相对减少，择期手术比例相对增加；急诊手术病死率无明显改善，择期手术病死率下降(表4)。(2)预防性手术在择期手术中所占比例增加，手术病死率无明显变化；治疗性手术病死率呈下降趋势(表5)。(3)急诊断流术比例增加，急诊分流术比例下降； 断流手术病死率无明显改变，分流手术病死率下降(表6)。(4)治疗性手术中分流、断流手术病死率均下降，断流手术所占比重增加(表6) 。(5)预防性手术构成中，断流手术呈增加趋势，其病死率无明显变化；分流手术病死率降低(表6)。
7．对于治疗方式选择的各种观点：（1）主张断流手术的9所医院，选择依据为肝功能差、年龄大、急诊手术、预防性手术或技术条件不够。(2)主张分流手术的5所医院，选择依据为肝功能好、门静脉压力高、治疗性手术、断流后再出血者。(3)主张分流断流联合手术的12所医院，2所医院反对。(4)认为各种术式均可试用的医院9所，4所医院反对。(5)认为可行预防性手术者10所医院，反对者5所医院。(6)认为可行急诊手术者3所医院，16所医院表示反对。
8．TIPSS：在24所医院中有13所医院开展TIPSS，总计完成489例，死亡39例，病死率7.97%。TIPSS 最早开始于1992年，有10所医院开始于1994年。开展最多的3所医院是南京军区总医院160例，中国医科大学第一医院154例，空军总医院140例。多数近期治疗效果良好，但远期易出现分流道狭窄及栓塞。
表4 手术总构成
年份 急诊手术 择期手术 急诊:择期
例数(例) 死亡(例) 病死率(%) 例数(例) 死亡（例) 病死率(%)
1961～1970 168 24 14.3 785 63
8.0 1∶4.7
1971～1980 372 89 23.9 1793 111 6.2 1∶4.8
1981～1990 417 69 16.5 3205 113 3.5 1∶7.7
1991～1995 273 53 19.4 2310 65 2.8 1∶8.5
表5 择期手术构成
年份 治疗性手术 预防性手术 治疗：预防
例数(例) 死亡(例) 病死率(%) 例数(例) 死亡（例) 病死率(%)
1961～1970 645 58 9.0 140 5
3.6 4.61∶1
1971～1980 1311 92 7.0 482 19 3.9 2.72∶1
1981～1990 2298 89 3.9 907 24 2.6 2.53∶1
1991～1995 1709 42 2.5 601 23 3.8 2.84∶1
表6 急诊手术、治疗性手术，预防性手术的构成
项 目 年份 断流手术 分流手术 断流：分流
例数(例) 死亡(例) 病死率(%) 例数(例) 死亡（例) 病死率(%)
急诊手术 1961～1970 132 20
15.2
40
13
32.5
3.30∶1
1971～1980 293 73 24.9 79 18 22.8 3.71∶1
1981～1990 333 59 17.7 81 12 14.8 4.11∶1
1991～1995 225 46 20.4 51 5 9.8 4.41∶1
治疗手术 1961～1970 231 19 8.2 414 42 10.6 1∶1.79
1971～1980 483 41 8.5 788 50 6.3 1∶1.63
1981～1990 1 434 49 3.4 864 41 4.7 1.66∶1
1991～1995 1183 34 2.9 544 22 4.0 2.17∶1
预防手术 1961～1970 102 2 2.0 38 3 7.9 2.68∶1
1971～1980 321 9 2.8 161 10 6.2 1.99∶1
1981～1990 678 14 2.1 223 15 6.7 3.04∶1
1991～1995 484 9 1.9 66 3 4.5 7.33∶1
9．内镜硬化剂注射：有11所医院开展，共计完成415例，其中急诊158例，占38.07%。80年代开展的有6所医院，90年代5所医院。有效率75.18%。
10．生长抑素治疗：有14所医院用于419例患者，其中398例记录了治疗效果，317例有效，有效率79.65%。
11．三腔管压迫：19所医院使用，其中5所医院主张出血时使用，14所医院主张一般止血药无效时才使用。
12．介入治疗：5所医院用于132例，有效率90%以上。
讨论
1996年6月至1997年7月我们采用通信方式对全国近40所医院进行了门静脉高压症治疗的问卷调查，共收到回信25份，其中24份用于本次调查分析（因数据庞杂，未作统计学处理）。
三十多年来，被调查医院共收治病例16235例，实施各种手术者9980例， 说明对门静脉高压症的治疗各地均积累了丰富的经验。尽管因地域限制，被调查的医院有一定的片面性，但至少部分代表了目前国内门静脉高压症的诊治状况，有一定的参考价值。
从全国范围看，门静脉高压症的病例数除长江流域外均呈上升趋势。分析其原因可能与60至70年代的肝炎高发以及随着对该病认识的深入使外科治疗的病例增多有关。长江流域病例减少，可能是由于血吸虫病的控制，血吸虫性肝硬变减少的结果。
从乙肝表面抗原和肝脏病理可见，国内肝硬变仍以肝内型的坏死后性和血吸虫性肝硬变为主，表明乙型肝炎仍是国内肝硬变的主要原因。门静脉高压症合并肝癌近年来受到重视，本次调查的8327例中有肝癌205例，占2.46%，明显高于普通人群，说明乙型肝炎与肝癌之间的密切关系。
被调查医院共完成断流手术8976例，分流手术3139例（二者之比为2.86∶1），分流、断流联合手术204例。显然断流手术占主导地位，近年尤为明显。断流手术相对创伤小、技术简单，便于开展，更适合急诊手术所采用，这也表明外科医生对于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗采取了更为实际的手段。
急诊手术总体上呈下降趋势，大多数医院(16/19)对此持否定态度。 急诊与择期手术的比例从60、70年代的1∶5降至90年代的1∶9，由于急性出血的非手术治疗有效手段的增多，有较多的机会施行择期手术，而急诊手术死亡率又居高不下，是急诊手术大幅度减少的原因。
尽管对门静脉高压症的预防性手术治疗有分歧，但资料显示预防性手术在择期手术中仍有增多的趋势。15所对此做出答复的医院有10所认为预防性手术是可行的。食管胃底静脉曲张破裂出血前更加准确的判断、内镜的广泛应用以及外科医生对该病血流动力学的深入理解等都对预防性手术的开展起了促进作用，对此尚有待进一步的评价。
分流、断流联合手术相对开展较晚，尽管有12/14所医院对此持肯定态度、 门静脉血流动力学研究也显示较好效果，但由于其技术相对复杂、手术打击较大，只完成204例，长期疗效尚需更多病例的观察。
TIPSS应用5年以来，通过近500例的疗效观察以及国外的经验认为，近期疗效满意，但其分流道的狭窄、栓塞以及术后肝性脑病等均使TIPSS的远期结果有待继续随访。在国外，该术式多用于急诊止血以及肝移植前的过渡。
硬化剂注射治疗是食管胃底曲张静脉破裂出血治疗的另一选择，随着近年内镜的普及，技术的不断改进，临床上应用逐渐增多，将来可能成为替代三腔管压迫治疗的一种重要手段。
介入治疗是近年出现的新的治疗方法，尤其是双介入疗法具有创伤小、作用全面和适应证广的优点，可能具有广泛的应用前景。
志谢：资料调查过程中得到以下医院的大力支持，在此谨志谢意(以回信日期排列)。徐州医学院附属医院、解放军空军总医院、同济医科大学同济医院、北京医科大学第一医院、北京军区总医院、甘肃省人民医院、第四军医大学唐都医院、西安医科大学第二医院、中国医科大学第一临床学院、唐山卫校附属医院、上海卢湾区中心医院、湖南益阳地区医院、武汉市第二医院、济南千佛山医院、河北医科大学第二医院、河北省人民医院、华西医科大学第一医院、南京军区总医院、河南医科大学第一医院、白求恩医科大学第一临床医学院、北京同仁医院、山西医科大学第二医院、北京医科大学人民医院、北京友谊医院、北京医科大学第三医院
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