蔡景修 董家鸿 顾红光 别平 王曙光
孙文兵 刘吉奎 周永碧 彭志明 王敖川
【摘要】 目的 探讨远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症的远期疗效。 方法 用远端脾静脉-腔静脉直接吻合分流，并行脾胰断流和胃小弯侧门静脉奇静脉断流。 结果 分流术后，自由门静脉压平均下降0.53 kPa,并仍维持在3.29±0.44 kPa较高水平;再出血率7.58%；腹水发生率27.30%；无明显肝性脑病发生；手术病死率7.58%；5年生存率70.45%。 结论 远端脾腔静脉分流术是一种较理想的选择性分流术式。
【关键词】 高血压，门静脉 肝硬化 腹腔静脉分流术
Distal splenocaval shunt in 66 patients with portal hypertension Cai Jingxiu, Dong Jiahong, Gu Hongguang, et al.Hepatobiliary Surgery Center, Southwestern Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400038.
【Abstract】 Objective To evaluate the long-term results and operative experience of distal splenocaval shunt. Method 66 patients with portal hypertension were treated by distal splenocaval shunt. Of these patients 57 were males and 9 females with a mean age of 39 years. All the patients were followed up. Result The operative mortality rate was 7.58%. Only 5 patients experienced recurrent bleeding (7.58%).None of the patients had clinical hepatic encephalopathy.Five-year survival rate was 70.45%. Conclusion Distal splenocaval shunt is suitable for portal hypertension patients with hepatopetal portal flow.
【Key words】 Hypertension，portal Liver cirrhosis Peritoneovenous shunt
1984年1月至1997年1月我们采用远端脾腔静脉分流术(distalsplenocaval shunt,DSCS)［1～5］治疗肝炎后肝硬变门静脉高压症65例，血吸虫肝硬变门静脉高压症1例，共66例。现就66例DSCS的手术效果和治疗经验报告如下。
临床资料
1．一般资料：本组患者66例，男57例，女9例。平均年龄38.97±9.48岁。肝功能Child分级，A级45例，B级16例，C级5例。其中8例有小量～中等量腹水；44例(66.70％)有上消化道出血史；有中度或重度食管静脉曲张,但无出血史者22例(33.3%)。急诊手术3例，择期手术63例。
2．手术方法：DSCS手术方法已有介绍［1～4］。手术关键是游离脾静脉，脾静脉的近端游离尽量靠近脾门，其远端游离至门静脉汇合部，达到脾静脉与胰腺间的数支胰腺小静脉彻底断流(脾胰断流)。在游离脾静脉时，约34.80％［6］的患者会遇到粗大的冠状静脉。粗而短的冠状静脉处理很困难，可用无损伤血管钳在冠状静脉汇入脾静脉的两侧钳夹，阻断脾静脉血流；再钳夹冠状静脉，并切断(附图) ，以5-0线连续缝合脾静脉端。为预防冠状静脉出血，亦可先在胃小弯侧胰腺上缘将冠状静脉结扎。游离下腔静脉，一般长约6～7 cm，上至左肾静脉下缘，并应结扎、切断1支腰静脉，将此段下腔静脉完全游离，这是脾腔静脉无张力吻合的重要步骤之一。间断缝合左侧下腔静脉鞘与脾静脉鞘、左侧后腹膜间组织，以缩短其间距和预防术后淋巴腹水的发生。手术中，脾静脉阻断时间长，在脾腔静脉吻合口后壁吻合完毕后，应常规开放脾静脉血流，排出脾静脉血栓，吻合口用肝素生理盐水冲洗。
结果
1．自由门静脉压(FPP)的变化：本组66例，分流前FPP为 3.83±0.42 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，分流后FPP为3.29±0.44 kPa，两者差异有显著意义(P＜0.01)。
附图 粗而短的冠状静脉处理
2．彩色多谱勒超声检查：本组病例中有10例在分流前后行彩色多谱勒超声检查，见附表。分流前后，门静脉和脾静脉内径及血流速经统计学分析，差异均无显著性意义，可能与样本量小有关。
附表 10例彩色多谱勒超声检查结果(±s)
项目 内径(cm) 流速(cm/s)
分流前 分流后 分流前 分流后
门静脉 1.44±0.38 1.32±0.28 10.7±0.32
10.5±2.0
脾静脉 1.37±0.32 1.04±0.30 13.9±4.9 17.1±6.2
3．腹水：本组患者66例，术后并发腹水5例，其中大量腹水2例。1例血吸虫肝硬变门静脉高压症患者，肝功能Child B级，术前右侧中等量胸水，无腹水。经多次抽胸水、输人体白蛋白等治疗，胸水仍不消失。施行DSCS手术，术后FPP由分流前4.90 kPa，降至4.10 kPa，术后恢复顺利、右侧胸水消失，术后12天出院。
4．肝性脑病：本组病例随访中，未发现典型的肝性脑病患者。
5．术后再出血：66例患者中，术后再出血5例(7.60%)。第1例患者肝功能Child C级，为急诊手术，术中探查发现少量腹水、腹膜后明显水肿，脾腔静脉吻合口有张力，脾静脉呈扁状。术后腹水剧增，第7天上消化道开始反复出血； 第2例患者术后5天再次出现上消化道出血，胃镜检查胃窦部表浅溃疡，于第12天行胃大部切除术。术中检查脾腔静脉吻合口通畅；第3例患者因脾静脉及其周围炎症，用颈内静脉行脾静脉-腔静脉桥式分流，由于脾静脉栓塞，于术后第6天发生再出血；第4例术后1年小量出血，检查脾质软、可压缩，胃镜检查胃粘膜病变；第5例术后2年再出血，再手术证实为人造血管栓塞逐行脾切除。
6．死亡原因及5年生存率：本组患者术后随访61例，随访时间8个月～11年,死亡11例，随访中有2例失访以死亡计算，病死率为19.20％。手术后出院前死亡5例(7.60%) 。本组患者前32例，手术死亡4例(12.50%)［3］；后34例，手术死亡1例(2.49%)。其中1例于术后30天死于肝肾综合征；1例术后并发十二指肠球部溃疡穿孔，行穿孔修补术，术后腹腔感染、脓胸死亡；1例术后5天突然剧烈头痛、高热、一侧瞳孔散大、昏迷于术后第9天死亡；1例肝功能Child C级，急诊手术，术后腹水剧增，上消化道反复出血死亡；1例脾静脉及其周围炎，术后发生脾静脉栓塞，再手术脾切除术后发生腹腔及肺部感染而死亡。出院后死亡6例，1例术后8个月发生原发性腹膜炎；1例术后第2年远端脾静脉-腔静脉真丝人造血管栓塞、再出血，再手术脾切除后发生腹腔和肺部感染；1例术后第3年肝炎复发；1例术后第4年并发原发性肝癌；2例术后第4年复发急性黄疸性肝炎；本组患者手术后5年以上者44例，存活31例，5年生存率为70.50%。
讨论
一、手术适应证与禁忌症
1．手术适应证：（1）肝功能必须稳定在Child A或B级。（2）门静脉为向肝性血流：彩色多谱勒超声检查门静脉血流速＞8 cm/s，门静脉造影门静脉分支灌注Ⅰ或Ⅱ级［7］;FPP＜4.41 kPa，脏侧门静脉阻断压(SOPP)与FPP压差＞1.96 kPa。(3)探查肝脏萎缩较轻，肝表面无淋巴液渗出，无腹水，腹膜后水肿不明显。（4）有食管胃底曲张静脉破裂出血史，或有重度食管胃底静脉曲张者。（5）脾肿大，B超其前后径＜7 cm，脾静脉内径＞1.0 cm者。（6）年龄在55岁以下。
2．手术禁忌症：（1）肝功能Child C级。（2）脾脏明显肿大，B超其前后径＞7 cm。（3）慢性胰腺炎脾静脉炎或其周围炎。（4）急诊或肝炎活动期患者。
二、再出血的原因及预防
1．吻合口张力：脾静脉和脾腔静脉吻合口有张力,直接影响脾静脉血流速,这是术后再出血的主要原因。充分游离脾静脉和下腔静脉，并结扎、切断1支腰静脉是减低吻合口张力的重要措施。
2．术后腹水及腹膜后水肿：术后大量腹水和腹膜后水肿，除可增加脾静脉和脾腔静脉吻合口张力外，还可导致脾静脉高压、脾静脉血流速度减慢、血栓形成和再出血。患者术后早期输入人体白蛋白、 给小剂量利尿剂和适当控制钠盐可预防腹水和腹膜后水肿的发生。
3．脾静脉及其周围炎：脾静脉及其周围炎，一是游离脾静脉很困难，二是有脾静脉炎者免强作DSCS手术，术后极易发生脾静脉栓塞。
4．远端脾静脉-腔静脉人造血管桥式分流：本组1例术后2年发生人造血管栓塞、再出血，以往我们也有用人造血管作肠腔桥式分流发生栓塞的经验，故应避免采用人造血管。必要时可选用颈内静脉等自体血管。
5．胃小弯侧、胃冠状静脉和胃后壁侧支循环断流不全：这也是常见的再出血原因，应仔细阻断门静脉系统门-肠区与胃脾区之间的侧支循环。
充分的术前准备、严格掌握手术指征和提高手术技巧，做到脾腔静脉吻合口无张力，是保证吻合口通畅、预防术后发生再出血的关键。
三、术后康复与生活质量
DSCS手术保留了脾脏，保证了肝脏门静脉和肝动脉血供，手术创伤较小。10例患者彩色多谱勒超声检查，可见门静脉内径、门静脉血流速及门静脉向肝血流变化不大。本组选择性腹腔动脉造影显示，术后肝固有动脉增粗，肝动脉血供增加［5］。从彩色多谱勒超声和选择性腹腔动脉造影结果表明，DSCS手术对肝脏总的血供影响不大， 因此患者术后一般恢复较快。DSCS术后脾静脉压降至正常(1.96～2.25 kPa)，有利于胃底食道下端门静脉血经胃短静脉流向脾脏、脾静脉，从而减轻了胃体、胃底部粘膜下层的充血状态，改善了粘膜的微循环［8］。
DSCS手术，由于将门静脉系统门-肠区与胃脾区之间的血流阻断，维持了门静脉-肠系膜上静脉血流向肝脏，肝脏门静脉血供和肝功能受影响小，术后蛋白质饮食可不受限制，术后无明显的肝性脑病发生，患者生活质量较高。
四、经验教训
在开展DSCS手术初期,由于经验不足、手术指征掌握不严造成了患者术后再出血率和手术死亡率的增高。本组再出血5例,其中3例是由于经验不足、手术指征掌握不严造成;手术死亡5例，其中4例是由于手术指征选择不当或术前检查不全造成。
参考文献
1蔡景修,王敖川,王崇震,等.选择性远端脾腔静脉分流治疗门静脉高压症.第三军医大学学报, 1986,8:8-11.
2蔡景修.选择性远端脾腔分流术.实用外科杂志，1990,10:188-190.
3蔡景修, 王敖川.选择性远端脾腔分流术疗效观察.四川医学，1991,12:6-8.
4蔡景修.选择性分流术式的进展与远端脾腔分流术.见：谭毓铨主编.现代肝胆胰腺外科.长春:吉林科学技术出版社，1992．69-76.
5蔡景修, 王敖川, 董家鸿.远端脾腔分流血液动力学变化的观察.中华外科杂志，1991,29:426-428.
6舒强,徐恩多.与门静脉高压症手术有关的解剖问题.实用外科杂志，1990,10:173-176.
7Nordlinger BM, Nordlinger DF, Fulenwider JT, et al. Angioraphy in loortal hyperten sion. Am J Surg, 1981,19:199-201．
8刘吉奎, 蔡景修，段恒春，等.远端脾腔分流术对肝硬变门静脉高压大鼠胃粘膜的影响.肝胆胰腺外科杂志，1996,18:381-383．
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